- 目錄
有哪些制度
病例報告制度是醫(yī)療行業(yè)中不可或缺的一環(huán)，它涵蓋了多種類型，包括但不限于：
1. 住院病例報告：詳盡記錄患者入院、治療及出院的全過程。
2. 急診病例報告：快速反應(yīng)并記錄緊急醫(yī)療事件的處理情況。
3. 疑難病例報告：針對復(fù)雜或罕見疾病的診斷和治療過程的記錄。
4. 并發(fā)癥病例報告：專門追蹤和分析醫(yī)療過程中出現(xiàn)的不良事件。
5. 手術(shù)病例報告：詳細(xì)描述手術(shù)步驟、結(jié)果及術(shù)后恢復(fù)情況。
內(nèi)容是什么
病例報告的內(nèi)容應(yīng)當(dāng)全面且準(zhǔn)確，主要包括以下幾個方面：
1. 患者基本信息：姓名（匿名處理）、年齡、性別、聯(lián)系方式、既往病史等。
2. 主訴與癥狀：患者就診時的主要不適及伴隨癥狀。
3. 體格檢查：醫(yī)生對患者的臨床觀察和檢查結(jié)果。
4. 實驗室檢查：如血液、尿液、影像學(xué)等檢查結(jié)果。
5. 診斷與鑒別診斷：醫(yī)生的初步和最終診斷，以及與其他疾病的區(qū)分。
6. 治療方案：包括藥物、手術(shù)或其他干預(yù)措施。
7. 病程記錄：病情變化、治療效果及調(diào)整治療的依據(jù)。
8. 結(jié)果與預(yù)后：治療結(jié)果、患者康復(fù)情況及可能的長期影響。
注意事項
1. 保護患者隱私：在撰寫報告時，確保所有敏感信息如真實姓名、住址等得到妥善處理。
2. 準(zhǔn)確性與完整性：確保所有信息的準(zhǔn)確性，避免遺漏關(guān)鍵細(xì)節(jié)。
3. 客觀公正：病例報告應(yīng)基于事實，避免主觀臆斷或夸大其詞。
4. 及時更新：隨著病情變化，應(yīng)及時修改和補充報告內(nèi)容。
5. 專業(yè)術(shù)語：使用醫(yī)學(xué)專業(yè)詞匯，保持行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)一致性。
6. 語言清晰：避免復(fù)雜的醫(yī)學(xué)術(shù)語，確保其他醫(yī)療人員能理解報告內(nèi)容。
7. 記錄真實性：病例報告應(yīng)反映實際診療過程，不得偽造或篡改。
在執(zhí)行病例報告制度時，管理層應(yīng)定期審查和評估報告質(zhì)量，以提升醫(yī)療服務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)化和安全性。
病例報告制度范文
第1篇 某醫(yī)院死亡病例報告制度
為進一步加強疫情監(jiān)測,提高疾病監(jiān)測系統(tǒng)的預(yù)警能力,及時發(fā)現(xiàn)診斷不明、可能死于傳染病的病例,主動采取措施控制疫情。同時了解醫(yī)療機構(gòu)死亡病例的死因構(gòu)成,分析其動態(tài)變化趨勢,加強對可能發(fā)生的傳染性非典型肺炎疫情等新發(fā)傳染病和不明原因疾病的防范工作,特制定本制度。
1、在醫(yī)療過程中患者死亡后,須填報《死亡病例報告卡》,對死亡案例進行死因醫(yī)學(xué)診斷并由診治醫(yī)生填報《死亡醫(yī)學(xué)證明書》。
2、醫(yī)務(wù)處組織有關(guān)專家對死亡病例進行實地調(diào)查核實,采集病史,并在死亡證明書上加蓋公章。
3、診治醫(yī)生在開具死亡證明書后3天內(nèi),病案室應(yīng)完成死因編碼工作。
4、網(wǎng)絡(luò)直報人員在開具死亡證明書后7天內(nèi)完成網(wǎng)絡(luò)直報工作。在進行直報時要認(rèn)真填寫基本信息:姓名、性別、年齡、職業(yè)、發(fā)病日期、診斷日期、報告日期、報告單位;死亡信息:死亡日期、死亡原因(直接死因、根本死因、與傳染病相關(guān)的死因及不明死因)。對于不明原因死亡病例,要在《醫(yī)學(xué)死亡證明書》背面〈調(diào)查記錄〉一欄填寫病人癥狀、體征。
5、病案室做好原始死亡醫(yī)學(xué)證明書的保存與管理,協(xié)助縣級疾病預(yù)防控制機構(gòu)開展相關(guān)調(diào)查工作。
6、醫(yī)務(wù)處要定期檢查各科室死亡報告情況,并對預(yù)防保健科網(wǎng)絡(luò)直報工作進行定期督導(dǎo),發(fā)現(xiàn)問題及時解決。
第2篇 區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)院感染病例報告制度
人民醫(yī)院醫(yī)院感染病例報告制度
一、住院病人發(fā)生醫(yī)院感染,應(yīng)由經(jīng)管醫(yī)生于24小時內(nèi)報告醫(yī)院感染管理科。經(jīng)管醫(yī)生須及時填寫《醫(yī)院感染病例登記表》。
二、《醫(yī)院感染病例登記表》送醫(yī)院感染管理科,由醫(yī)院感染管理科接表后進行收集、整理、統(tǒng)計、分析、歸檔。
三、發(fā)現(xiàn)在同一病區(qū)3例以上的相同感染病例,應(yīng)立即電話報告醫(yī)院感染管理科,并及時采取控制措施,防止發(fā)生爆發(fā)流行,對不及時報告與隔離的個人與科室按規(guī)定處理。
四、疑為醫(yī)院感染病人應(yīng)及時采集標(biāo)本送檢,已留標(biāo)本者,在轉(zhuǎn)科后標(biāo)本報告陽性,并確診為院內(nèi)感染者,由轉(zhuǎn)出科室補填登記表。
五、醫(yī)院感染管理科每月進行漏報調(diào)查,漏報與隱瞞不報,每例扣50元。
六、醫(yī)院感染管理科每月對醫(yī)院感染病例進行統(tǒng)計、分析,并作出反饋。
第3篇 市人民醫(yī)院感染病例監(jiān)測報告控制制度
市人民醫(yī)院感染病例監(jiān)測、報告與控制制度
一、各臨床科室必須對每例住院病人實施全程醫(yī)院感染監(jiān)控,以掌握我院醫(yī)院感染發(fā)病特點,為我院醫(yī)院感染控制提供科學(xué)依據(jù)。
二、醫(yī)院感染病例由臨床主管醫(yī)生按照《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》進行初步診斷,及時進行病原微生物檢測,認(rèn)真填報醫(yī)院感染病例報告卡和醫(yī)院感染個案調(diào)查表,同時在出院病例首頁院內(nèi)感染名稱欄內(nèi)填寫醫(yī)院感染疾病名稱。
三、明確診斷后,由經(jīng)治醫(yī)生于24小時內(nèi)報告院感辦,院感辦接到醫(yī)院感染發(fā)病報告卡后,及時到臨床科室詢問和查閱病例等,掌握病人情況,對發(fā)現(xiàn)特殊病原體感染及傳染病患者、多重耐藥菌感染者應(yīng)及時進行隔離、治療指導(dǎo),以防醫(yī)院感染暴發(fā)流行。
四、確診為傳染病的醫(yī)院感染病例,尚需按《中華人民共和國傳染病防治法》的有關(guān)規(guī)定進行報告,并做好消毒隔離措施。
五、對疑似醫(yī)院感染的診斷,主管醫(yī)生報告科主任,會同該科醫(yī)院感染管理小組一同討論,并作進一步的分析及檢查,作好討論記錄,討論后能確定的按本制度第三條的規(guī)定進行報告。
六、小組討論尚不能認(rèn)定的,須將該病員的全部資料及討論的結(jié)果報院感辦,由院感辦組織專家討論后認(rèn)定或否定。
七、科室經(jīng)治醫(yī)生認(rèn)真填報醫(yī)院感染病例登記表,院感辦采用前瞻性監(jiān)測方法每月2次對全院住院病人進行監(jiān)測,及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染的危險因素、特殊類型或暴發(fā)流行的趨勢時,采取有效措施加以控制,避免暴發(fā)流行。
八、院感辦必須每月及時對監(jiān)測資料進行匯總、分析,上報醫(yī)院感染委員會和反饋各臨床科室,每季度進行效果評價,提出預(yù)防措施。監(jiān)測資料應(yīng)妥善歸檔保存。
第4篇 社區(qū)衛(wèi)生中心感染病例報告制度
南調(diào)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心感染病例報告制度
1、各科醫(yī)院感染管理小組,負(fù)責(zé)本科的醫(yī)院內(nèi)感染監(jiān)控工作。
2、每日交班時應(yīng)將本科發(fā)生醫(yī)院感染的病人做為交班內(nèi)容之一,在查房或護理病人時,應(yīng)對易感病人進行重點觀察,出現(xiàn)醫(yī)院感染流行趨勢時應(yīng)立即報醫(yī)院感染管理科。
3、醫(yī)院感染管理科應(yīng)根據(jù)流行趨勢采取相應(yīng)的措施,并及時上報院領(lǐng)導(dǎo)及有關(guān)部門。
4、發(fā)生醫(yī)院感染病例后,管床醫(yī)生應(yīng)認(rèn)真填寫《醫(yī)院內(nèi)感染病人上報卡》,報感染管理科。
5、感染管理科的專職人員應(yīng)及時對感染病例進行個例調(diào)查,保存好有關(guān)資料,每月底進行統(tǒng)計。
6、醫(yī)院感染管理科的專職人員應(yīng)對各科上報卡(原始資料)進行登記、核實、統(tǒng)計分析,及時發(fā)現(xiàn)漏報病例,將信息反饋到各科室,并協(xié)助臨床科室尋找漏報原因,采取有效的控制措施。
7、對于發(fā)生醫(yī)院感染不及時上報的將列入醫(yī)療質(zhì)量考核。
第5篇 衛(wèi)生院死亡病例報告制度
衛(wèi)生院死亡病例報告制度
1、在醫(yī)療過程中患者死亡后,須填報《死亡病例報告卡》并及時按程序上報,并由診治醫(yī)生出據(jù)《死亡醫(yī)學(xué)證明書》。
2、科主任負(fù)責(zé)收集和保存相關(guān)資料,并組織死亡原因討論,做好相關(guān)記錄。
3、診治醫(yī)生在開具死亡證明書后,及時整理相關(guān)醫(yī)學(xué)文書并及時存檔。
4、網(wǎng)絡(luò)直報人員在開具死亡證明書后7天內(nèi)完成網(wǎng)絡(luò)直報工作。在進行直報時要認(rèn)真填寫基本信息:姓名、性別、年齡、職業(yè)、發(fā)病日期、診斷日期、報告日期、報告單位;死亡信息:死亡日期、死亡原因(直接死因、根本死因、與傳染病相關(guān)的死因及不明死因)。對于不明原因死亡病例,要在《醫(yī)學(xué)死亡證明書》背面〈調(diào)查記錄〉一欄填寫病人癥狀、體征。
5、病案室做好原始死亡醫(yī)學(xué)證明書的保存與管理,協(xié)助縣級疾病預(yù)防控制機構(gòu)開展相關(guān)調(diào)查工作。
第6篇 某某中心醫(yī)院死亡病例報告制度
某中心醫(yī)院死亡病例報告制度
1、各科室凡有危重病人經(jīng)搶救無效死亡的,科主任必須及時向醫(yī)務(wù)科報告,并將病人的診斷、搶救經(jīng)過及死亡原因扼要書面匯報醫(yī)務(wù)科。
2、必須在24小時內(nèi)填寫死亡通知單,一式三份;一份交病人家屬或單位負(fù)責(zé)人,一份送醫(yī)務(wù)科備案,一份存檔(貼在急診病歷或住院病案首頁上)。
3、凡涉及醫(yī)療糾紛、案件死亡病例及涉外死亡病例,科主任應(yīng)向醫(yī)務(wù)科、保衛(wèi)科、分管院長匯報。
4、外籍人士、重要功臣人員、知名人士或重要領(lǐng)導(dǎo)等死亡應(yīng)及時報告醫(yī)務(wù)科和院領(lǐng)導(dǎo)。
5、凡屬死亡病例均應(yīng)抓緊時間進行死亡討論,科內(nèi)有關(guān)人員參加,總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn),提高業(yè)務(wù)水平,如有差錯、事故上報醫(yī)務(wù)科及分管院領(lǐng)導(dǎo)。
第7篇 新華醫(yī)院死亡病例報告管理制度報告流程
附屬醫(yī)院死亡病例報告管理制度(報告流程)
1、各病區(qū)及門診應(yīng)建立死亡病例報告登記本。
2、患者經(jīng)醫(yī)生確定死亡后,由經(jīng)治醫(yī)生及時在死亡病例登記本上按要求進行登記,并填寫國家統(tǒng)一格式的《居民死亡醫(yī)學(xué)證明書》。
3、經(jīng)治醫(yī)生在開具《居民死亡醫(yī)學(xué)證明書》后立即連同出院卡放置護士站主班護士處。由病案室統(tǒng)計員每天到主班護士處查詢收集。
4、經(jīng)治醫(yī)生應(yīng)配合病案統(tǒng)計員做好對《居民死亡醫(yī)學(xué)證明書》核對工作。
5、每月科室疫情直報員對死亡登記本進行自查,并做好詳細(xì)自查結(jié)果登記記錄。
6、如未按死亡病例報告制度要求執(zhí)行,一旦發(fā)現(xiàn)遲報、漏報、瞞報情況的按傳染病有關(guān)法律法規(guī)及我院傳染病獎懲有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
