有哪些內(nèi)容
醫(yī)院的核心制度之一是首診負責制，它涵蓋了患者首次就診時的全過程管理。該制度規(guī)定，當患者初次就診時，接診醫(yī)生需全面負責患者的初步診斷、治療方案制定、病情跟蹤以及與患者的溝通工作。這包括但不限于病史采集、體格檢查、初步診斷、開具醫(yī)囑、轉(zhuǎn)診建議，甚至涉及患者的心理疏導和健康教育。
管理規(guī)范
首診負責制要求醫(yī)生具備全面的醫(yī)療知識和良好的溝通技巧。醫(yī)生必須詳細記錄患者的病歷信息，確保信息的準確性和完整性。在需要其他科室協(xié)助時，首診醫(yī)生需協(xié)調(diào)轉(zhuǎn)診，并持續(xù)跟進患者在其他科室的診療情況。醫(yī)生還需定期與患者溝通，解釋病情及治療進展，確?；颊叱浞至私庾陨頎顩r，增強醫(yī)患信任。
重要意義
首診負責制的實施，旨在提高醫(yī)療服務的連續(xù)性和協(xié)調(diào)性，減少患者在不同科室間的奔波，降低醫(yī)療錯誤的風險。這一制度強調(diào)了醫(yī)生的責任感，強化了團隊協(xié)作，提升了患者滿意度。它也有助于優(yōu)化醫(yī)療資源的分配，提高醫(yī)院的運營效率。
規(guī)章制度
醫(yī)院應制定明確的首診負責制規(guī)章制度，包括但不限于以下幾點：
1. 明確首診醫(yī)生的職責范圍，包括病歷記錄、病情跟蹤、患者溝通等。
2. 設立轉(zhuǎn)診流程，確保患者在需要時能及時獲得?？漆t(yī)生的幫助。
3. 建立醫(yī)患溝通機制，保證患者對診療過程的知情權。
4. 定期評估首診負責制的執(zhí)行情況，對表現(xiàn)優(yōu)秀的醫(yī)生給予激勵，對存在的問題進行改進。
5. 提供培訓，提升醫(yī)生的綜合醫(yī)療能力和溝通技巧。
通過嚴格執(zhí)行首診負責制，醫(yī)院可以構建一個高效、有序、以患者為中心的醫(yī)療服務環(huán)境，從而實現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)提升。
醫(yī)院核心制度：首診負責制范文
第1篇 醫(yī)院核心制度：首診負責制
醫(yī)院十四項核心制度:首診負責制
一、病人首先就診的科室為首診科室,接診醫(yī)師為首診醫(yī)師。首診科室和首診醫(yī)師應對其所接診患者,特別是對危、急、重患者的診療、會診、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院、病情告知等醫(yī)療工作負責到底。
二、首診醫(yī)師須按照要求進行病史采集、體格檢查、做好必要的輔助檢查及病歷記錄等,對診斷已明確的患者應及時治療。若病情需要應收住觀察室或收住入院進一步治療。特別是危、急、重病人,必須收住入院治療。病房不得拒絕收治,如收治有困難時,應向醫(yī)務科或醫(yī)院總值班報告,協(xié)調(diào)處理。
三、對已接診的非本科疾病患者,首診醫(yī)師應詳細詢問病史,進行必要的體格檢查,認真書寫門診病歷后,耐心向患者介紹其病種及應去的就診科室。
四、對已接診的診斷尚未明確的患者,首診醫(yī)師應在寫好病歷、做好檢查,并請本科上級醫(yī)師查看病人后,方可邀請有關科室醫(yī)師會診。被邀會診的科室須有二線醫(yī)師以上人員按時會診。會診意見必須向邀請科室醫(yī)師書面交代。診斷明確后及時轉(zhuǎn)有關科室治療。診斷仍不明確者,收住主要臨床表現(xiàn)相關科室。
五、多個科室的醫(yī)師會診意見不一致時,須分別請示本科上級醫(yī)師,直至本科主任。若雙方仍不能達成一致意見,由首診醫(yī)師負責處理并上報醫(yī)療管理部門或總值班協(xié)調(diào)解決,不得推委。
六、如遇危重患者需搶救時,首診醫(yī)師必須先搶救病人同時及時報告相關診療組、上級醫(yī)師或科主任。首診醫(yī)師下班前應與接班醫(yī)師做好床旁交接班,并認真寫好交接班記錄后方能下班。對已接診的非本科室范疇的重危病人,首診醫(yī)師首先對病人進行一般搶救,并馬上通知有關科室值班醫(yī)師,在接診醫(yī)師到來后,向其介紹病情及搶救措施后方可離開。如提前離開,在此期間發(fā)生問題,由首診醫(yī)師負責。被邀請的醫(yī)師,應立即趕到現(xiàn)場,明確為本科疾病后應接過病員,按首診醫(yī)師的責任進行搶救,不得推諉,不得擅自離去。
七、對復合傷或涉及多學科的危、急、重病人,首診醫(yī)師應積極搶救病人,同時報告上級醫(yī)師或科主任,并及時邀請有關科室醫(yī)師會診、協(xié)同搶救。必要時通知醫(yī)務科或總值班人員,以便立即調(diào)集各有關科室值班醫(yī)師、護士等有關人員參與搶救。所有的有關科室須執(zhí)行危重病人搶救制度,協(xié)同搶救,不得推委,不得擅自離去,各科室分別進行相應的處理并及時作病歷記錄。診斷明確后及時轉(zhuǎn)主要疾病相關科室繼續(xù)治療。在未明確收治科室之前,首診醫(yī)師應負責到底,不得以任何理由推諉和拖延搶救。
八、首診醫(yī)師搶救急、危、重癥病人,在病人穩(wěn)定之前不得轉(zhuǎn)院。因醫(yī)院病床、設備和技術條件所限,須由二級以上醫(yī)師親自查看病情,決定是否可以轉(zhuǎn)院。對需要轉(zhuǎn)院而病情允許轉(zhuǎn)院的病人,首診醫(yī)師必須在寫好病歷、進行必要的醫(yī)療處置及充分的病情交待、途中風險告知、患方家屬在病歷及知情書上簽字同意,對途中注意事項、護送等均做好妥善安排,并落實好接收醫(yī)院后方可轉(zhuǎn)院(必要時由醫(yī)教科或總值班先與接受醫(yī)院聯(lián)系)。
九、對群發(fā)病例或者成批傷員,首診醫(yī)師首先實行必要的搶救,及時通知醫(yī)務科或總值班分流病人、組織各相關科室醫(yī)師、護士等共同參與搶救。
十、對危重、體弱、殘疾的病人,若需要進一步檢查或轉(zhuǎn)科或入院治療,首診醫(yī)生應與有關科室聯(lián)系并親自或安排其它醫(yī)務人員做好病人的護送及交接手續(xù)。
十一、首診醫(yī)師應對病人的去向或轉(zhuǎn)歸進行登記備查。
十二、各科首診醫(yī)師均應將患者的生命安全放在第一位,對需要緊急搶救的病人,須先搶救,同時嚴禁在患者及家屬面前爭執(zhí)、推諉。因不執(zhí)行首診負責制而造成醫(yī)療差錯、醫(yī)療爭議、醫(yī)療事故,按醫(yī)院有關規(guī)定追究當事人和科室的責任。
第2篇 醫(yī)院核心制度：疑難病例討論制度
醫(yī)院十四項核心制度:疑難病例討論制度
一、疑難病例是指入院一周以上卻未確診、治療效果不佳的病例。
二、凡遇疑難病例,均應組織集體討論。討論分為科內(nèi)、科間討論。
三、入院一周未確診的病例,應組織科內(nèi)討論?？苾?nèi)討論由經(jīng)治醫(yī)師提出,科主任或主任副主任)醫(yī)師主持,組織科內(nèi)有關人員參加。組織討論前,經(jīng)治醫(yī)師應事先做好準備,將有關材料整理完善,寫出病歷摘要,并報告病情。
四、入院二周未確診的病例,應組織科間討論?？崎g討論由經(jīng)治科主任提出,報請醫(yī)務科組織全院相關科室的專家參加討論?？崎g討論由經(jīng)治科主任主持,必要時也可邀請醫(yī)務科派人主持,以便于各項工作的協(xié)調(diào),盡早制定治療方案?？崎g聯(lián)合討論時,由經(jīng)治科主任負責提出分析意見。
五、參加討論人員,應根據(jù)討論目的發(fā)表自己的意見,以便盡早明確診斷,提出治療方案。討論結(jié)果,由主持人負責歸納總結(jié)。
六、討論過程中,主管醫(yī)師應做好書面記錄?！兑呻y病例討論記錄本》應記錄的內(nèi)容包括:
(一)討論日期;
(二)主持人及參加人員的專業(yè)技術職務;
(三)病情報告;
(四)討論目的;
(五)參加討論人員的發(fā)言、討論意見等;
(六)討論結(jié)果。
七.討論最后形成的確定性或結(jié)論性意見,主管醫(yī)師應及時納入病案。
第3篇 醫(yī)院核心制度之臨床用血審核制度
醫(yī)院十三項核心制度之臨床用血審核制度
1.臨床用血審核制度是執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度,嚴格執(zhí)行臨床用血審核制度確?；颊甙踩?guī)范用血。
2.血庫必須按照當?shù)匦l(wèi)生行政部門指定的采供血機構購進血液,不得使用無血站(庫)名稱和許可證標記的血液。
3.各科室用血,必須根據(jù)輸血原則,嚴防濫用血源。
4.預約血辦法:患者需輸血時,應由臨床主管醫(yī)師逐項認真填寫輸血單,值班護士按醫(yī)囑行三對后,給病人采交叉血,試管上應貼標簽,并注明科別、姓名、床號、住院號、于輸血前一天送血庫。
5.血庫工作人員根據(jù)臨床各科室預約血量,應及時與血站聯(lián)系,備好各型血液,保證臨床用血量,不得有誤。
6.血庫工作人員接受標本時,應逐項進行認真核對,無誤后將標本收下備血。
7.血庫所備各型血液,應有明顯的標志,分格保存在4攝氏度冰箱內(nèi),并隨時觀察冰箱內(nèi)溫度變化。
8.血庫工作人員應嚴格按照血液交叉試驗操作規(guī)定進行交叉試驗,必要時復查血型,并觀察全血,應無脂血、無溶血,血袋應密封,絕對無誤,方可發(fā)出。
9.取血護士在取血時,應認真核對本科受血者姓名、床號、住院號、血型及交叉結(jié)果、儲血號和供血者姓名、采血時間、血型等輸血單上的各項目,無誤后方可將血液拿出血庫。
10.如果輸血出現(xiàn)反應,應由臨床主管醫(yī)師向血庫說明情況,并與血站一并查明原因。
11.血庫工作人員必須保證入庫、出庫血量,庫存血量賬目清楚,認真保管,非經(jīng)院領導批準,不得私自銷毀。
第4篇 醫(yī)院核心制度：死亡病例討論制度
醫(yī)院十四項核心制度:死亡病例討論制度
一、死亡病例一般應在一周內(nèi)進行討論。如為意外死亡、死因不明、醫(yī)療糾紛和刑事案件等病例,應在24小時內(nèi)進行討論,并上報醫(yī)務科和院領導。尸檢病例,待病理報告發(fā)出后一周內(nèi)進行討論。
二、死亡病例討論會由科主任主持,原則上科室全體醫(yī)護人員參加。對急危重及疑難死亡病例,必要時由醫(yī)務科組織院內(nèi)外專家及院領導等有關人員參加討論。
三、死亡病例討論前由診治科室將有關材料加以整理,做出書面摘要,發(fā)給參加討論的人員。討論時由主管醫(yī)師匯報病情、診治及搶救經(jīng)過、死亡原因初步分析、死亡診斷及診治中可能存在的缺陷等,與會人員認真分析討論,總結(jié)診治經(jīng)驗、吸取經(jīng)驗教訓。會診結(jié)束時由主持人做歸納總結(jié)。
四、死亡病例討論應有記錄,內(nèi)容包括時間、地點、參加人員、主持人、重點記錄診斷意見、搶救措施意見、死亡原因分析,診療過程中的經(jīng)驗教訓及國內(nèi)外診治進展和其它注意事項等,整理后由科主任、主治醫(yī)師簽字確認,入病案存檔。
五、不能以死亡小結(jié)代替死亡病例討論會記錄。
第5篇 醫(yī)院核心制度之重危病人搶救制度
醫(yī)院十三項核心制度之重危病人搶救制度
1. 重危病人搶救由科主任、主任(副)醫(yī)師、科護士長負責組織和指揮,對重大搶救及時提出搶救方案,立即報告醫(yī)務科和分管院長。
2. 職責
2.1 院領導:主持。
2.2 醫(yī)務科:組織全院性重大搶救工作的指揮協(xié)調(diào)。
2.3 科主任:主持并組織實施危重患者搶救。
2.4 總住院醫(yī)師或主治醫(yī)師和護士長:負責組織科室危重病人的搶救工作。
3. 組織搶救
3.1 科內(nèi)一般搶救:總住院醫(yī)師或主治醫(yī)師和護士長負責組織搶救實施。搶救工作中遇有診斷、治療、技術操作等方面的困難時,應及時請示,迅速予以解決;如需會診者,應本著先科內(nèi)、后科外的原則,及時組織會診;各類醫(yī)務人員接到急會診后應隨請隨到。
3.2 多科搶救:對復合傷或夾雜多種疾病的搶救病人,要堅持先危后重、先重后輕的原則,先由威脅生命的主傷或主病科接診搶救。對其他科的疾病,由主治科負責邀請有關科參加搶救,嚴格執(zhí)行首診負責制。
3.3 突發(fā)事件搶救:當接診大量突發(fā)事件病人,接診護士及時通知醫(yī)師,并即刻上報行政部門;負責為每位病人編號、建卡,在第一時間內(nèi)保證搶救工作實施;醫(yī)師在接到呼叫后必須在規(guī)定時間內(nèi)趕到現(xiàn)場參與搶救;對需要轉(zhuǎn)送的病人應當按照規(guī)定將病人及其病例轉(zhuǎn)送至接診的或者指定的醫(yī)療機構;由行政人員主持現(xiàn)場搶救,并根據(jù)規(guī)定上報上級領導及主管部門。
4. 參加搶救的醫(yī)護人員要分工明確,緊密配合,遵循搶救程序,做到忙而不亂。
5. 搶救實施
5.1 醫(yī)囑:醫(yī)師因搶救需要下達口頭醫(yī)囑時,護士應當復誦一遍,無誤后方可執(zhí)行。搶救結(jié)束后補記醫(yī)囑。
5.2 告知:有關實施搶救的醫(yī)師,要認真及時向家屬介紹病情和搶救情況,并同家屬簽署告知單。
5.3 新入院的突發(fā)危重病人,應及時電話通知醫(yī)務科或行政總值班,并填寫病危通知單一式三份,一份交病人家屬,一份貼在病歷上,另外一份交醫(yī)務科,醫(yī)務科做好隨訪工作。
5.4 對重危病人應就地搶救,醫(yī)護人員應根據(jù)情況及時給氧、吸痰、測血壓、建立靜脈通道、止血、人工呼吸等應急處理,待病情平穩(wěn)后方可移動。
6. 嚴密觀察病情,記錄及時詳細,嚴格執(zhí)行查對制度,防止差錯事故,口頭醫(yī)囑執(zhí)行時應加以復述確認后執(zhí)行,并保留藥品外包裝。
7. 嚴格執(zhí)行交接班制度,根據(jù)醫(yī)囑設置專人護理,對病情變化、搶救經(jīng)過、各種用藥要詳細交接班。
8. 搶救完畢,在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)要做好搶救記錄(包括:病情變化情況、搶救措施及時間、搶救醫(yī)囑、參加搶救的醫(yī)務人員姓名及專業(yè)技術職務等,時間應當具體到分鐘)、登記和消毒處理。當月進行該重危病例討論并做好總結(jié),以便改進工作。
9. 搶救物資
9.1 各科室病區(qū)和門診必須常備各種搶救器材和藥品,要專人負責保管,定位放置,定期檢查,定量儲備,及時更新,確保搶救物品齊備完好。
9.2 值班人員必須熟練掌握各種搶救器械、儀器的放置地點、性能和使用方法。
9.3 搶救物品使用后要及時歸還原處,清理補充,并保持整齊清潔。
9.4 各種急救藥物的安瓿、輸血空袋等用后要集中放在一起,與醫(yī)囑查對,無誤后輸入搶救醫(yī)囑以便查對。
第6篇 醫(yī)院核心制度之查對制度
醫(yī)院十三項核心制度之查對制度
1.臨床科室查對制度開醫(yī)囑、處方或進行治療時,應查對病員姓名、性別、床號、住院號(門診號)。
1.1執(zhí)行醫(yī)囑時要進行三查七對:擺藥后查;服藥、注射、處置前查;服藥、注射處置后查。對床號、姓名和服用藥的藥名、劑量、濃度、時間、用法。
1.2清點藥品時和使用藥品前,要檢查質(zhì)量、標簽、失效期和批號,如不符合要求,不得使用。
1.3給藥前,注意詢問有無過敏史;使用毒、麻、限劇藥時要經(jīng)過反復核對;靜脈給藥要注意有無變質(zhì),瓶口有無松動、裂縫;給多種藥物時,要注意配伍禁忌。
1.4輸血前,需經(jīng)兩人共同查對,對病人姓名、性別、年齡、科別、床號、住院號、血型、血袋號、輸血量等確定無誤后方可輸入;輸血時須注意觀察,輸血后,袋內(nèi)余血保留12-24小時,以備必要時查對。
2.醫(yī)囑查對制度
2.1主班護士將醫(yī)囑輸入電腦,更改藥卡、針卡、書寫臨時醫(yī)囑后,應兩人核對無誤,方可執(zhí)行。發(fā)現(xiàn)問題及時糾正,同時向護士長匯報。
2.2執(zhí)行臨時醫(yī)囑前須核對床號、姓名、藥物、劑量、用法、需注明執(zhí)行時間并簽名。如對醫(yī)囑有疑問,待問清楚后再執(zhí)行。
2.3口頭、電話醫(yī)囑不執(zhí)行,如遇特殊情況(如搶救)醫(yī)生下口頭醫(yī)囑,執(zhí)行者復述一遍然后執(zhí)行,并及時補寫醫(yī)囑。保留用過的空安瓿,經(jīng)核對無誤方可丟棄。
2.4重整醫(yī)囑經(jīng)核對,護士長每天查對醫(yī)囑一次。
3.發(fā)藥、注射、輸液、擦藥、取化驗標本的查對制度。
3.1發(fā)藥、注射、輸液、擦藥、取化驗標本前必須嚴格執(zhí)行三查七對制度。
3.2三查:操作前、操作中、操作后查對。
3.3七對:核對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時間和方法。
3.4門診注射應核對姓名、藥名、劑量、濃度、時間、方法,告知注射時間、方法、地點等。
3.5操作前應檢查藥品有效期、藥品質(zhì)量:
如(a)水劑、片劑有無變質(zhì)。
(b)有無混濁沉淀。
(c)安瓿針劑有無裂縫。
(d)瓶口有無松動。
3.6擺藥后需經(jīng)人核對,準確無誤方可使用。
3.7應用易致過敏藥物前,需詢問病人及家屬有無過敏史,必要時作藥物過敏試驗。使用毒、麻藥物時,要反復核對,劑量要正確,用后保留安瓿以備用復核,同時給予多種藥物時,需注意配伍禁忌。
3.8注射、發(fā)藥時,如病人或家屬提出疑問,應及時查清方可執(zhí)行。
3.9搽藥前還應查對藥物的先后次序和部位。
4.手術室查對制度
4.1送病人前、入手術室前、手術前三次仔細核對床號、姓名、手術部位、手術時間、麻醉方法、術前用藥、術前準備(備皮、普魯卡因皮試、禁食等)。
4.2麻醉實施前,三方需依次對患者的14項內(nèi)容進行核對,包括身份(姓名、性別、年齡、病案號)、手術方式、知情同意情況、手術部位與標識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學資料等內(nèi)容。
4.3手術開始前,三方需共同核查三項內(nèi)容,包括患者身份(姓名、性別、年齡)、手術方式、手術部位與標識,并確認風險預警等內(nèi)容。
4.4最后在患者離開手術室前,三方要共同完成四項核查,包括患者身份(姓名、性別、年齡)、實際手術方式、術中用藥、輸血的核查,并清點手術用物、確認手術標本,檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管,確認患者去向等內(nèi)容。
4.5手術安全核查應由手術醫(yī)師或麻醉醫(yī)師主持,三方共同執(zhí)行并逐項填寫《手術安全核查表》,并在上面簽字。核查必須按照上述步驟依次進行,每一步核查無誤后方可進行下一步操作,不得提前填寫表格。
5.輸血查對制度
5.1去血庫取血時,需查對病人床號、姓名、住院號、血型及交叉試驗結(jié)果、血量、采血日期、血液無凝血塊和溶血、血瓶有無裂痕,并在配血本上簽全名(取血者、核對者)、日期、時間。
5.2輸血前需查對輸血單與血袋標簽上的供血者姓名、血型、血庫編號和有效期、血量相符。
5.3輸血前必須經(jīng)兩人核對床號、姓名、住院號、血型及交叉試驗結(jié)果,確認無誤簽名后方可輸入,輸血時需注意觀察,保證安全。
5.4輸血完畢,供血者血袋需保留到病人確無輸血反應方可處理。
5.5檢驗科在進行血型鑒定和交叉配血試驗,工作時必須兩人雙查雙對。
5.6發(fā)血時,要與取血人共同查對科別、病房、床號、姓名、血型、交叉配血試驗結(jié)果、血袋號、采血日期及血液質(zhì)量等。
6.藥房查對制度
6.1配方時,藥學專業(yè)技術人員調(diào)劑處方時必須做到四查十對。查處方,對科別、姓名、年齡;查藥品,對藥名、規(guī)格、數(shù)量、標簽;查配伍禁忌,對藥品性狀、用法用量;查用藥合理性,對臨床診斷。
6.2發(fā)藥時,查對藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符;查對標簽(藥袋)與處方內(nèi)容是否相符;查對藥品有無變質(zhì),是否超過有效期;查對姓名、年齡,并交代用法及注意事項。
7.檢驗科查對制度
7.1采取標本時,查對科別、床號、姓名、檢驗目的。
7.2收集標本時,查對科別、姓名、性別、化驗單聯(lián)號、標本數(shù)量和質(zhì)量。
7.3檢驗時,查對試劑、項目,化驗單與標本是否相符。
7.4檢驗后,查對目的、結(jié)果。
7.5發(fā)報告時,查對科別、病房、病人信息。
7.6應指定專人經(jīng)常或定時檢查試劑的準確性。
8.病理室查對制度
8.1收集標本時,查對科室、姓名、性別、病理單聯(lián)號、標本、固定液。
8.2制片時,查對編號、標本種類、切片數(shù)量和質(zhì)量。
8.3診斷時,查對編號、標本種類、臨床診斷、病理診斷。
8.4制片后,查對病理申請單與切片的編碼、標本名稱、病人姓名、科別。
8.5癌腫病例及疑難病例的報告單一定要經(jīng)上級醫(yī)師復查無誤后再發(fā)出。
8.6發(fā)報告時,查對病人信息、科別、病房。
9.放射科查對制度
9.1檢查時,查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位、目的。
9.2發(fā)報告時,查對病人信息、攝片部位、科別。
9.3_線攝片時,如有疑問,應及時請上級醫(yī)師核對;_線診斷報告盡量做到集體討論后發(fā)出。
9.
4特種造影檢查前要查對藥名、劑量、過敏史。
10.消毒供應中心查對制度
10.1準備器械包時,查對品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。
10.2發(fā)器械包時,查對名稱、消毒日期及件數(shù)。
10.3收器械包時,查對數(shù)量、質(zhì)量、清潔處理情況。
10.4對高壓滅菌消毒要定期檢查所有的壓力、時間、bd包檢測結(jié)果;化學滅菌要查對溶液濃度,浸泡時間。
11.特殊檢查室查對制度(心電圖、肌電圖、超聲波等)
11.1檢查時,查對科別、床號、姓名、性別、檢查目的。
11.2診斷時,查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結(jié)果。
第7篇 醫(yī)院核心制度：手術分級管理制度
醫(yī)院十四項核心制度:手術分級管理制度
為確保手術安全和手術質(zhì)量,預防醫(yī)療事故發(fā)生,加強各級醫(yī)師的手術管理,根據(jù)《江蘇省醫(yī)院手術分級管理規(guī)范》的文件精神,結(jié)合醫(yī)院分級管理的要求,制定本規(guī)范。
一、手術分級
根據(jù)手術的風險性、復雜性和技術難易程度不同,手術分為四級(包括介入、腔鏡等各種微創(chuàng)手術):
(一)一級手術:風險較低,過程簡單,技術難度低的普通手術。
(二)二級手術:有一定風險,過程復雜程度一般,有一定技術難度的手術。
(三)三級手術:手術風險較高,過程較復雜,技術難度較大的手術。
(四)四級手術:手術風險高,過程復雜,技術難度大的重大手術。
二、醫(yī)療機構手術級別范圍
各級各類醫(yī)療機構的手術級別范圍必須與其功能和任務相適應,具備開展手術所必需的能力、水平、設施、設備、管理制度、操作規(guī)程等條件。被衛(wèi)生部、省衛(wèi)生廳納入特殊管理的手術項目應符合相關規(guī)定。
(一)三級醫(yī)院:三級醫(yī)院是向含有多個地區(qū)的區(qū)域提供以高水平?？漆t(yī)療服務為主,兼顧預防、保健和康復服務并承擔相應的高等醫(yī)學院校教學和科研任務的區(qū)域性醫(yī)療機構;是省或全國的醫(yī)療、教學、科研、預防相結(jié)合的技術中心,是國家高層次的醫(yī)療機構,可開展各級手術,但應側(cè)重開展三、四級手術,并加強圍手術期管理,切實提高手術技術水平,確保醫(yī)療質(zhì)量和安全。
(二)二級醫(yī)院:二級醫(yī)院是向含有多個社區(qū)的地區(qū)提供以醫(yī)療為主,兼顧預防、保健和康復醫(yī)療服務并承擔一定教學和科研任務的地區(qū)性醫(yī)療機構,完成一、二、三級手術,側(cè)重二、三級手術,應注意質(zhì)量水平的提高,并重視圍手術期的準備和處理。有條件的二級甲等醫(yī)院經(jīng)省轄市衛(wèi)生行政主管部門審核同意,可開展部分四級手術。
(三)一級醫(yī)院(鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和由一、二級醫(yī)院轉(zhuǎn)型的社區(qū)衛(wèi)生服務中心):是向一個社區(qū)提供基本醫(yī)療、預防、保健和康復服務的基層醫(yī)療機構,完成一級手術,并應注意其質(zhì)量水平的提高;一級甲等醫(yī)院經(jīng)核發(fā)其《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》的衛(wèi)生行政部門(以下簡稱登記機關)審核同意,可開展部分二級手術。
(四)未明確級別的醫(yī)院和其他醫(yī)療機構手術級別范圍,由登記機關在其手術級別審核權限范圍內(nèi)確定。登記機關無權確定醫(yī)療機構手術級別范圍的,應報請上一級衛(wèi)生行政部門審核確定。
(五)專科醫(yī)院手術級別范圍由省轄市衛(wèi)生行政主管部門根據(jù)其級別、功能、任務適當調(diào)整并審核確定。
三、手術醫(yī)師分級
手術醫(yī)師應依法取得《醫(yī)師資格證書》和《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》。根據(jù)手術醫(yī)師取得相應的衛(wèi)生專業(yè)技術職務任職資格、受聘的專業(yè)技術職務、從事相關專業(yè)的年限,手術醫(yī)師分級如下:
(一)住院醫(yī)師
1、低年資住院醫(yī)師:擔任住院醫(yī)師3年以內(nèi)。
2、高年資住院醫(yī)師:擔任住院醫(yī)師3年以上。
(二)主治醫(yī)師
1、低年資主治醫(yī)師:擔任主治醫(yī)師3年以內(nèi)。
2、高年資主治醫(yī)師:擔任主治醫(yī)師3年以上。
(三)副主任醫(yī)師
1、低年資副主任醫(yī)師:擔任副主任醫(yī)師3年以內(nèi)。
2、高年資副主任醫(yī)師:擔任副主任醫(yī)師3年以上。
(四)主任醫(yī)師
四、各級醫(yī)師手術權限
根據(jù)醫(yī)師服從醫(yī)療機構的原則,醫(yī)療機構應在本規(guī)范限定的或衛(wèi)生行政部門核定的手術級別范圍內(nèi),根據(jù)對具有不同專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師開展不同級別的手術進行限定,并對其專業(yè)能力進行審核后授予相應的手術權限。
(一)低年資住院醫(yī)師:在上級醫(yī)師指導下,逐步開展并熟練掌握一級手術。
(二)高年資住院醫(yī)師:在熟練掌握一級手術的基礎上,在上級醫(yī)師指導下逐步開展二級手術。
(三)低年資主治醫(yī)師:熟練掌握二級手術,并在上級醫(yī)師指導下,逐步開展三級手術。
(四)高年資主治醫(yī)師:掌握三級手術,有條件者可在上級醫(yī)師指導下,適當開展一些四級手術。
(五)低年資副主任醫(yī)師:熟練掌握三級手術,在上級醫(yī)師指導下,逐步開展四級手術。
(六)高年資副主任醫(yī)師:在主任醫(yī)師指導下,開展四級手術,亦可根據(jù)實際情況單獨完成部分四級手術、新開展的手術和經(jīng)省級以上衛(wèi)生行政部門批準的臨床試驗、研究性手術。
(七)主任醫(yī)師:熟練完成四級手術,開展新的手術,或經(jīng)省級以上衛(wèi)生行政部門批準的重大臨床試驗、研究性手術。
五、手術審批管理
醫(yī)療機構應建立嚴格的手術審批制度,按以下要求經(jīng)審批后方可開展:
(一)常規(guī)手術審批
1、一級手術:由主治醫(yī)師審批,并簽發(fā)《手術通知單》。
2、二級手術:由科主任審批,高年資主治醫(yī)師以上人員簽發(fā)《手術通知單》。
3、三級手術:由科主任審批,副主任醫(yī)師以上人員簽發(fā)《手術通知單》,報醫(yī)務管理部門備案。
4、四級手術:由科主任審批,高年資副主任醫(yī)師以上人員簽發(fā)《手術通知單》,報醫(yī)務管理部門備案。
(二)特殊手術審批
1、凡屬下列情形之一的可視作特殊手術:
(1)被手術者系外賓、華僑,港、澳、臺同胞,特殊保健對象等。特殊保健對象包括高級干部、著名專家、學者、知名人士及民主黨派負責人等;
(2)各種原因?qū)е職莼蛑職埖?
(3)涉及法律風險,可能引起司法糾紛的;
(4)同一病人24小時內(nèi)需再次手術的;
(5)高風險手術;
(6)邀請外院醫(yī)師參加手術者的;
(7)人體器官移植手術;
(8)雖已廣泛應用于臨床,但在本院屬首次開展的手術;
(9)重大的新手術以及臨床試驗、研究性手術;
(10)衛(wèi)生部和省衛(wèi)生廳有其他特殊技術準入要求的。
2、特殊手術須組織科內(nèi)討論,填寫《手術審批申請單》,經(jīng)科主任簽署意見,報醫(yī)務管理部門審核、院領導審批后,由高年資副主任醫(yī)師以上人員簽發(fā)《手術通知單》。
3、第(4)種情形的特殊手術,如在非正常工作時間或病情危急的情況下,先組織科內(nèi)討論,經(jīng)科主任簽署意見并向醫(yī)務管理部門、院領導匯報,經(jīng)批準同意后先行手術,術畢24小時內(nèi)補辦手續(xù)。
4、第(8)種情形的特殊手術,須組織科內(nèi)
討論,填寫《手術審批申請單》,經(jīng)科主任簽署意見,報醫(yī)務管理部門審核、院領導審批并報登記機關備案后,由高年資副主任醫(yī)師以上人員簽發(fā)《手術通知單》。
5、第(9)種情形的特殊手術,需報經(jīng)省級以上衛(wèi)生行政部門組織的論證,并經(jīng)醫(yī)學倫理委員會評審后方能在醫(yī)院實施。對重大涉及生命安全和社會環(huán)境的項目還需按規(guī)定上報國家有關部門批復。
(三)在《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》注冊地點外開展手術的,需按《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》有關規(guī)定或《醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定》的要求執(zhí)行。外藉醫(yī)師的執(zhí)業(yè)手續(xù)按《外國醫(yī)師來華短期行醫(yī)暫行管理辦法》有關規(guī)定執(zhí)行。
(四)在急診或緊急情況下,為搶救病員生命,經(jīng)治醫(yī)師應當機立斷,爭分奪秒積極搶救,并及時向上級醫(yī)師和總值班匯報,不得延誤搶救時機。
(五)手術審批、通知等實施信息化管理的醫(yī)療機構,應采用電子簽名;未實行電子簽名的,應打印出紙質(zhì)《手術審批申請單》、《手術通知單》,按照審批、通知程序規(guī)定履行相應的手寫簽名手續(xù)。
六、手術級別范圍及手術權限管理
(一)省衛(wèi)生廳負責全省醫(yī)療機構和醫(yī)師的手術管理工作。省轄市衛(wèi)生行政部門負責所轄范圍內(nèi)醫(yī)療機構和醫(yī)師的手術管理,可審核、認定各級手術;縣(市、區(qū))級衛(wèi)生行政部門負責其執(zhí)業(yè)登記的醫(yī)療機構和醫(yī)師的手術管理,審核、認定二級及二級以下手術級別范圍。
省級以上衛(wèi)生行政部門有特殊準入規(guī)定的手術、項目,從其規(guī)定執(zhí)行。
(二)各醫(yī)療機構、各級醫(yī)師須嚴格執(zhí)行手術級別范圍和手術權限規(guī)定。
(三)醫(yī)療機構開展規(guī)定手術級別范圍外手術,必須對手術科室、麻醉科及需要技術支持的相關科室的專業(yè)技術人員結(jié)構和操作能力、技術水平、設施設備條件、管理制度、操作規(guī)范、突發(fā)事件應急處置和搶救預案等進行綜合考評,綜合考評合格,報請登記機關審核同意后方可開展。登記機關無權確定醫(yī)療機構手術級別范圍的,應報請上一級衛(wèi)生行政部門審核確定。
(四)醫(yī)療機構超手術級別范圍手術的審批按以下要求執(zhí)行:
1、申請程序:由手術科室提出申請,醫(yī)療機構內(nèi)部進行綜合考評,經(jīng)醫(yī)療機構學術委員會討論同意后,上報登記機關審核。
2、醫(yī)療機構提出超范圍手術申請時需提供以下材料:
(1)《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》原件和復印件;
(2)開展新手術的可行性論證報告;
(3)醫(yī)院手術科室、麻醉科及icu等所需技術支持的相關科室的專業(yè)技術人員的學歷、專業(yè)技術職務、技術開展情況,設備、基礎設施條件及日常技術質(zhì)量考核情況;
(4)手術操作規(guī)程、規(guī)范;
(5)相關專業(yè)技術人員進修、培訓、學習情況;
(6)是否有上級指導醫(yī)師,上級指導醫(yī)師的專業(yè)技術職務、開展相關手術的年限和手術例數(shù)、治療效果等情況;
(7)手術質(zhì)量、安全管理制度;手術、麻醉等意外的防范措施和應急搶救預案等;
(8)近二年本科室重大醫(yī)療過失行為、醫(yī)療事故爭議、醫(yī)療事故發(fā)生情況統(tǒng)計;
(9)其他需要補充說明的資料。
3、登記機關在接到申請后組織專家進行資料審核、現(xiàn)場考察、評審驗收,并在20個工作日內(nèi)予以書面答復。二級醫(yī)院新開展四級手術的,需經(jīng)縣(市、區(qū))衛(wèi)生行政部門初審后報各省轄市衛(wèi)生行政部門審核、認定。
(五)在搶救生命、突發(fā)事件應急醫(yī)療救治等緊急情況下,醫(yī)療機構超越手術級別范圍開展手術,應邀請上級醫(yī)院會診并電話報經(jīng)登記機關批準后進行,術畢一周內(nèi)補辦書面手續(xù)。
(六)除第(五)項情形外,醫(yī)師不得超過其手術權限開展手術。
七、監(jiān)督管理
(一)明確各級醫(yī)院、各級醫(yī)師手術級別范圍,是規(guī)范醫(yī)療行為,保障醫(yī)療安全,維護患者利益的有效措施,各級衛(wèi)生行政部門、各級醫(yī)院、各級醫(yī)師必須嚴格遵照執(zhí)行。
(二)各級衛(wèi)生行政部門應加強對醫(yī)療機構手術級別范圍、執(zhí)業(yè)醫(yī)師手術權限及手術質(zhì)量和安全的監(jiān)督管理。
(三)各醫(yī)療機構未按本規(guī)范執(zhí)行的,一經(jīng)查實,各級衛(wèi)生行政部門應責令其改正;造成嚴重后果的,應依法追究醫(yī)療機構主要負責人和直接責任人的責任。
(四)醫(yī)療機構和執(zhí)業(yè)醫(yī)師在實施手術診療活動中違反《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機構管理條例》、《醫(yī)療事故處理條例》和《人體器官移植條例》等法律、法規(guī)的,按照有關法律、法規(guī)處罰。
第8篇 醫(yī)院核心制度：術前討論制度
醫(yī)院十四項核心制度:術前討論制度
一、凡手術分級達3-4級擇期手術病例,科室必須組織術前討論,并詳細記錄。
二、按照技術職責權限和范圍,確定手術醫(yī)師、助手以及麻醉醫(yī)師等。
三、討論一般由科主任或主任(副主任)醫(yī)師主持,手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護士長、護士及有關人員參加,必要時請醫(yī)療管理部門人員參加。
四、凡風險性較大的的手術、雖已廣泛應用于臨床,但在本院屬首次開展的手術、重要臟器切除、診斷未明確的探查手術、手術后病情危重須進行的二次手術(含同一病人24小時內(nèi)需再次手術的)、被手術者系外賓、華僑,港、澳、臺同胞,特殊保健對象等(特殊保健對象包括高級干部、著名專家、學者、知名人士及民主黨派負責人等)、各種原因?qū)е職莼蛑職埵中g、涉及法律風險,可能引起司法糾紛手術、邀請外院醫(yī)師參加手術者手術、人體器官移植手術、重大的新手術以及臨床試驗、研究性手術、衛(wèi)生部和省衛(wèi)生廳有其他特殊技術準入要求手術,除術前要仔細討論外,科主任還應選定有經(jīng)驗的醫(yī)師擔任手術者,并報醫(yī)務科、業(yè)務副院長批準,填寫手術審批表經(jīng)醫(yī)教科批準(急診可先搶救及時補批),必要時由醫(yī)務科組織有關專家參與討論。
五、討論時由經(jīng)治醫(yī)師報告病案(包括一切檢查資料),提出診斷與鑒別診斷、手術指征及術前準備情況,然后由分管主治醫(yī)師補充。
六、制訂手術方案,預計術中可能出現(xiàn)的意外及其并發(fā)癥,以及相應的預防措施,確定術后觀察注意事項、護理要求等。
七、討論時,參加人員應充分發(fā)表意見,全面分析,任何意見均應有充分的理論依據(jù),最后盡可能達到意見統(tǒng)一,并作出明確的結(jié)論,然后由科主任簽字。
八、急診手術必須經(jīng)二線值班醫(yī)師或上級醫(yī)師檢查共同協(xié)商后,確定手術方案、步驟、應對手術中可能出現(xiàn)的問題的方法,按技術職責權限范圍規(guī)定,確定術者、助手等。做好術前談話,并履行簽字手續(xù)。
九、術前討論意見及結(jié)論應及時書寫完成,并及時納入病案和《危重疑難病人討論本》。
第9篇 醫(yī)院核心制度之病史書寫質(zhì)量檢查制度
醫(yī)院十三項核心制度之病史書寫質(zhì)量檢查制度
1. 病區(qū)主任:對本病區(qū)患者住院病史全面負責,包括病史書寫、管理及質(zhì)量的檢查;對病史書寫質(zhì)量每月進行一次全面檢查,在病人出院時隨病史上交《上海市皮膚病醫(yī)院病歷評分標準自查表》,并做好檢查記錄。
2. 醫(yī)務科:負責對門診、住院病史質(zhì)量進行全程質(zhì)量監(jiān)控、評價、反饋制度,提高甲級病歷率。定期在住院醫(yī)師中進行規(guī)范書寫病史的培訓。每月抽查住院病歷病史和不定期抽查門診病歷,并將檢查結(jié)果上報醫(yī)院績效考核辦公室。
3. 病案質(zhì)量監(jiān)控管理
3.1 科室設病史質(zhì)量專管員對運行、出院病歷進行常規(guī)檢查。
3.2 科主任、主治醫(yī)師對下級醫(yī)師書寫的病歷記錄及時審簽。
3.3 醫(yī)務科專管員對病史進行抽查、監(jiān)控、評價、反饋。
4. 運行病史監(jiān)控重點
4.1 質(zhì)量時限性:入院錄24小時內(nèi)完成;首次病程錄8小時內(nèi)完成;48小時內(nèi)主治醫(yī)師查房記錄診斷;搶救記錄6小時內(nèi)完成;手術記錄24小時內(nèi)完成;72小時內(nèi)主任醫(yī)師查房。
4.2 首次病程錄項目齊全;首次病程錄診斷治療規(guī)范。
4.3 醫(yī)囑涂改或取消符合規(guī)范。
4.4 各項告知書完成情況和完成的時限性。
4.5 疑難病例:疑難病例由討論結(jié)果、明確診斷的途徑措施和方法、癥狀體征實驗室檢查結(jié)果在鑒別診斷中的意義。
4.6 危重病例:有告病危醫(yī)囑、告病危期間每天有病程記錄、告病危3天內(nèi)每天有上級醫(yī)師查房記錄(有解決主要矛盾的途徑措施和方法)。
4.7 手術病例:手術方案有上級醫(yī)師簽名、術前小結(jié)與討論記錄、術前談話簽字記錄、術前主刀醫(yī)師查看病人記錄、術前術后麻醉訪視記錄、手術記錄、術后連續(xù)3天病程記錄、改變手術重新簽字記錄。
4.8 輸血病例:輸血知情同意書告知簽字、病程錄中提及輸血指征、輸血不良反應、輸血化驗單填寫規(guī)范。
4.9 病程記錄:有重要的會診結(jié)果、告知家屬的重要內(nèi)容、特殊檢查結(jié)果分析、治療方案更改記錄。
5. 出院病史監(jiān)控重點
5.1 一般病例:三級查房情況、診斷依據(jù)、鑒別診斷、治療原則、治療中的應注意問題。
5.2 疑難病例:提及癥狀、體征、實驗室檢查結(jié)果在鑒別診斷中的意義,提及明確診斷的途徑措施和方法、入院兩周診斷未明的病例組織討論且討論記錄符合規(guī)范。
5.3 手術病例
5.3.1 手術同意書:術前診斷、手術名稱、術中術后并發(fā)癥、手術風險預測、術中術式、術野改變書面告知、醫(yī)患雙方簽名。
5.3.2 術前討論:手術指征、手術方案、術前準備情況、可能出現(xiàn)的意外及防范措施。注明參加人員、主刀醫(yī)師職稱。
5.3.3 術前術后麻醉訪視記錄。
5.3.4 術后首次病程錄:術后處理措施,術后觀察事項。
5.3.5 手術記錄24小時內(nèi)完成,由手術主刀醫(yī)師或一助醫(yī)師書寫,有主刀者簽名。
5.4 輸血病例:家屬簽署輸血同意書、病程錄中提及輸血指征、輸血后病程錄中提及輸血反應和用量等情況。
5.5 死亡病例:死亡日期及時間(分)、搶救成功次數(shù)(首頁)、搶救記錄、死亡病例討論記錄、死亡前告病危書。
5.6 病情告知情況:病情告知內(nèi)容齊全正確、實施各類特殊檢查特殊治療的書面告知、檢查和治療目的、可能出現(xiàn)并發(fā)癥和風險。
5.7 病史書寫質(zhì)量
5.7.1 調(diào)整診療計劃應在病程錄中及時記錄及闡述理由。
5.7.2 重要檢查和化驗結(jié)果在病程錄中記錄并作相應處理。
5.7.3 醫(yī)囑:無涂改,取消醫(yī)囑時用紅色墨水標注取消,醫(yī)囑檢查與檢查報告相符,醫(yī)囑有上級醫(yī)師簽名。
5.7.4 簽名真實,病史書寫不得代簽名。
5.7.5 實習、試用期醫(yī)生書寫病歷由本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師審查修改并簽名。
5.7.6 病歷修改注明日期和簽名。
6. 醫(yī)務科職責
6.1 每半年進行一次病史質(zhì)量分析,分析結(jié)果以書面形式上報分管院長。
6.2 每季度組織一次分管院長和各科科主任參與的全院醫(yī)療質(zhì)量檢查。檢查結(jié)果向全院公示。
6.3 每季度組織一次全院病史書寫質(zhì)量專題講評,針對質(zhì)量問題的主要環(huán)節(jié)提出整改措施。
6.4 每年進行一次病歷書寫質(zhì)量評比,對優(yōu)秀病歷的書寫者由院部予以獎勵。
第10篇 醫(yī)院核心制度之首診負責制
醫(yī)院十三項核心制度之首診負責制
(一)首診負責制
1. 各科室對非本科室范疇疾病患者和邊緣性疾病患者,首診醫(yī)師均不得拒診。
2. 門診病人:首診科室在接診后,應詳細詢問病史,若判斷為非本科疾病患者,做好必要的相關檢查并認真書寫門診病歷后,再建議其應去相應科室就診。
3. 急診重病危病人:重危患者如非本科室范疇,首診醫(yī)師應首先對患者進行應急處理,并馬上通知有關科室值班醫(yī)師,在接診醫(yī)師到來后,向其介紹病情及搶救措施、做好有關移交手續(xù)后方可離開;如提前離開,在此期間發(fā)生問題,由首診醫(yī)師負責。
4. 本院皮膚科接待首次就診的傳染病(如性病、艾滋病、麻風病等)患者后,首診醫(yī)師應認真詢問病史,進行常規(guī)體檢,書寫門診病歷,然后作轉(zhuǎn)科處理,引導患者到相應科室就診。
第11篇 醫(yī)院核心制度：交接班制度
醫(yī)院十四項核心制度:交接班制度
一、各病區(qū)、急診科觀察室、急診科留觀病房均實行早班集體交接班,每晨由負責主治醫(yī)師(或總住院醫(yī)師)或護士長招集全病室醫(yī)護人員開晨會,由夜班護士報告晚夜班情況,醫(yī)師或護士長報告病房工作重點和注意事項,經(jīng)管醫(yī)生提出新病人及重點病人之診療、手術及護理要點。交接班時必須衣帽整齊、注意力集中,交接班人在未完成交班前,不得離開病房。每次晨會不得超過半小時。
二、各科室醫(yī)師在下班前應將危、急、重病人病情和處理事項記入交班本,并做好口頭交班工作。值班醫(yī)師對危重病人應做好病程記錄和醫(yī)療措施記錄,并扼要記入值班日志。
三、交班具體要求:
(一)護士應有書面交班本,詳細記錄危、重、新及手術前后病人情況和注意事項。護士交班本上還應詳細記載病人流動情況。
(二)交班前應全部完成本班工作,并盡可能為下班做好準備,如因特殊情況未能完成,須說明原因,交接班后繼續(xù)完成。
(三)護士交班時應共同巡視病人,進行床頭交班。同時按規(guī)定項目及數(shù)字交清劇毒、麻醉藥品、急救藥品、醫(yī)療器械及病人特殊檢查、標本收集等。
(四)醫(yī)師交班時,應寫好必要的記錄,危重病人或有特殊情況的患者應在床頭交接班。
(五)交接班時要求認真、仔細,交接班后發(fā)生的問題,概由接班者負責,不得推委。
(六)白班護士交班前應準備充足搶救物品及敷料、器械、被服等。
(七)其他醫(yī)、護、技、部門的交接班按各部門制度細則執(zhí)行。
(八)交接班結(jié)束后,交班者和接班者必須在交班記錄上簽字。
第12篇 醫(yī)院核心制度：分級護理制度
醫(yī)院十四項核心制度:分級護理制度
分級護理是醫(yī)師根據(jù)患者病情的輕重緩急,以醫(yī)囑形式下達的護理等級。分為特級護理、一級護理、二級護理和三級護理。
一、特級護理
(一)病情危重,隨時會出現(xiàn)病情變化而需進行搶救的病人。
(二)各種重大手術、復合傷、實施連續(xù)性腎臟替代治療(crrt)等需要嚴密監(jiān)護病情的病人。
(三)特殊危重病人,家屬或單位要求特護者。
(四)嚴重工傷事故者。
二、一級護理
(一)凡具有嚴重心、腎、肝、呼吸功能衰竭的危重病人。
(二)手術后或治療期間需要嚴格臥床休息,生活不能自理者。
(三)各種原因引起的急性失血、腦血管疾患、高熱、昏迷、驚厥、休克等病人。
(四)癱瘓、晚期癌癥、驚厥、子癇、早產(chǎn)兒、牽引及臥石膏床等病人。
三、二級護理
(一)病重期急性癥狀消失、大手術后病情穩(wěn)定但仍需臥床休息的病人。
(二)年老體弱或慢性病,不宜過多活動的病人。
(三)普通手術后、輕型先兆子癇、外陰破裂縫合的病人。
四、三級護理
(一)輕癥、一般慢性病、術前檢查準備階段、正常待產(chǎn)婦。
(二)各種疾病恢復期,可以下床活動,生活可以自理的病人。
第13篇 醫(yī)院核心制度之醫(yī)生值班、交接班制度
醫(yī)院十三項核心制度之醫(yī)生值班、交接班制度
1. 值班醫(yī)師:在上級醫(yī)師領導下進行工作,服從上級醫(yī)師分配,堅守工作崗位,不得擅自離崗。嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度和技術操作規(guī)程。對病人嚴密觀察,做好各項記錄。交接班及醫(yī)療文書的登記工作。
1.1 經(jīng)治醫(yī)師:與值班醫(yī)師做好交接班工作。
1.2 主任醫(yī)師:做好交接班講評工作。
2. 值班時間、紀律、要求
2.1 時間:病房實行24小時值班制度,值班時間分為日班和夜班,日班自上午8時晨交班起至下午17時,夜班自下午17時至次日上午8時晨交班。
2.2 值班期間值班人員應嚴格遵守值班紀律,堅守工作崗位,履行職責。
2.3 病房值班按照每月排班表進行輪替,值班人員不得以任何理由缺席值班。
2.4 值班人員之間在協(xié)商的基礎上可以相互換班并匯報病房住院總,但排班表上的當值醫(yī)生有責任督促換班醫(yī)生準時到崗。若發(fā)生換班醫(yī)生沒有準時到崗或脫崗,由該換班醫(yī)生負全部責任。如因某些特殊原因造成的遲到情況,由醫(yī)務科和人事科調(diào)查情況后再做處置決定。
2.5 值班醫(yī)生不得讓沒有值班資格的醫(yī)生或其他人員代班,否則以曠工論處。
2.6 值班醫(yī)生接班前必須認真閱讀交班報告及查看病歷醫(yī)囑,交接班中如發(fā)現(xiàn)病情、治療等交代不清,應立即查問交班醫(yī)師。接班時如發(fā)現(xiàn)交班有問題,應由交班者負責解決或說明;接班后如因交班不清,發(fā)生差錯事故應由接班者負責。
2.7 夜間必須在值班室留守,值班者如因有搶救、急會診等工作確需短暫離開者,應將去向告知值班護士并在白板上注明,禁止離院,杜絕無故離崗。
2.8 值班醫(yī)師對交接本上的病例進行查房,了解核實病情和診療情況,便于值班期間病情的觀察和處理。
2.9 處理各項臨時性醫(yī)療工作和病員的臨時情況和問題,對當天手術病例、新病人、危重患者、急診入院病人等特殊檢查病人重點查房,危重病人床邊交班。
2.10 遇有疑難問題處理,應及時向上級醫(yī)師或行政總值班請示匯報。夜間休息時遇有護士或病人家屬呼叫,應立即對診視病人進行處理,嚴禁在床上開口頭醫(yī)囑或電話遙控。
2.11 急會診10分鐘內(nèi)到場。
2.12 參加下午主任查房并做好記錄。交接本上必須注明___主任查房。
2.13 每日晨交班,值班醫(yī)師應將病人情況向上級醫(yī)師報告,并向經(jīng)治醫(yī)師交代危重病人的情況及尚待處理的工作。
2.14 值班醫(yī)師應耐心、仔細解答病人及家屬關于醫(yī)療的詢問。
2.15 值班結(jié)束前必須完成本班的各項工作,寫好交班報告及各項文字記錄單,處理好用過的物品。在交接班記錄本上對值班期間發(fā)生的重要情況和下一班需要重點關注的病人進行記錄;遇有特殊情況,必須做詳細交代,與接班者共同做好工作方可離去。
2.16 值班醫(yī)生書寫交班報告,要求字跡整齊、清晰、簡明扼要、有連貫性,運用醫(yī)學術語。
2.17 在接班者未到之前,交班者不得擅自離開崗位,否則以曠工論處,并對由此產(chǎn)生的一切后果負全責。
3. 交接班時間、要求、記錄
3.1 時間:下午17時值班醫(yī)師與病人經(jīng)治醫(yī)師交接班;次日上午8時晨會,值班醫(yī)師向全科進行交班。
3.2 床位(手術)醫(yī)師下班前必須在交班本上做簡要記錄。
3.3 重危病人應床邊交接班。但須注意保護性醫(yī)療措施制度,值班醫(yī)師接班后親自查看、了解、核實病情和診療情況,以便于值班期間病情的觀察和處理。如有疑問應及時提出,交接清楚以免貽誤治療或發(fā)生差錯,接班后發(fā)生的一切問題原則上應有接班者負責。
3.4 重危病人、新入院病人、當天手術患者應列入交接班范圍。
3.5 每日晨會交班由病區(qū)主任或主治醫(yī)師主持,全體人員參加。值班人員應詳細報告病員出入數(shù),新病人、重危病人、手術、特殊檢查前后病人的病情變化及尚待處理的工作,并應有書面的交接班記錄,交接班本上必須注明患者姓名、性別、住院號及有關內(nèi)容。
3.6 病區(qū)主任總結(jié)講評,布置查房工作;針對存在的醫(yī)護缺陷與不足重點點評,作醫(yī)教研、階段性工作的布置及檢查。
3.7 交班記錄應當在交班前由交班醫(yī)師書寫完成;通過書面交班不僅將重危病人、手術病人的病情觀察及處理的責任正式移交給值班醫(yī)師,同時值班醫(yī)師根據(jù)書面交接,有重點進行查房,使臨床醫(yī)療工作得到延續(xù)。
3.8 交班記錄應當由交接班醫(yī)師于交接班后24小時內(nèi)完成。
3.9 交(接)班內(nèi)容:交班或接班日期;病人總數(shù);出入院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院、手術、死亡人數(shù);新入院、重危病人、搶救病人的姓名、性別、年齡、住院號、床位號、疾病診斷、醫(yī)師簽名等;手術前后或有特殊檢查處理,病情變化及思想情緒波動的病人均應詳細交班。
第14篇 醫(yī)院核心制度：查對制度
醫(yī)院十四項核心制度:查對制度
一、臨床科室
(一)開醫(yī)囑、處方或進行治療時,應查對病人姓名、性別、床號、住院號(門診號)、診斷。
(二)醫(yī)師在進行各種檢查或治療操作前,應核對病人姓名、性別、年齡、床號與部位。操作前必須全面檢查器械用品等是否適宜及完好。
(三)執(zhí)行醫(yī)囑時要進行三查七對:擺藥后查;服藥、注射、處置前查;服藥、注射、處置后查。對床號、姓名和服用藥的藥名、劑量、濃度、時間、用法。
(四)醫(yī)囑須查對后方可執(zhí)行,執(zhí)行醫(yī)囑時,不明白要核查清楚。口頭醫(yī)囑、醫(yī)囑不全、未簽名、未注明時間、劑量、用法者不執(zhí)行。執(zhí)行后一定要簽字。
(五)搶救時,對口頭醫(yī)囑,護士要重復一遍后,方可執(zhí)行。使用急救藥及麻醉藥時,須經(jīng)二人核對。
(六)清點藥品時和使用藥品前,要檢查質(zhì)量、標簽、失效期和批號,如不符合要求,不得使用。
(七)給藥前,注意詢問有無過敏史;使用毒、麻、限制藥時要經(jīng)過反復核對;靜脈給藥要注意有無變質(zhì),瓶口有無松動、裂縫;給多種藥物時,要注意配伍禁忌。
(八)輸血前,需經(jīng)兩人查對,無誤后,方可輸入;輸血時須注意觀察,保證安全。
(九)輸血
1.護理人員在給病人配血、抽血、驗血型時,必須核對病人姓名、性別、床號,領血前必須仔細核對并履行簽字手續(xù)。
2.輸血前,應核對病人姓名、床號、血型(包括老血型)、種類、劑量、住院號、交叉實驗單、反應卡、血袋號,需經(jīng)兩人核對無誤后,方可輸入。
3.輸血時須注意觀察,保證安全。
(十)醫(yī)護人員在整理、抄錄和執(zhí)行醫(yī)囑時,必須認真、仔細、準確、及時,反對盲目執(zhí)行醫(yī)囑,發(fā)現(xiàn)有不合理、錯誤或疑問時,應暫時停止,并及時向有關醫(yī)師提出,待得到解決時再執(zhí)行。
二、手術室
(一)接病員時,要查對科別、床號、姓名、性別、診斷、手術名稱、手術部位、術前用藥以及所帶的病歷資料。
(二)實施麻醉前,麻醉師必須查對姓名、診斷、手術部位、麻醉方法及麻醉用藥,在麻醉前要與病人主動交流作為最后核對途徑。
(三)有關人員要查無菌包內(nèi)滅菌指標,手術器械是是否齊全,各種用品類別、規(guī)格、質(zhì)量是否合乎要求。
(四)手術切皮前,實行暫定,由手術者再次核對姓名、診斷、手術部位、手術方式后方可開展手術。
(五)凡進行體腔或深部組織手術,要在術前與縫合前清點所有敷料和器械數(shù)。
(六)除手術過程中神志清醒的患者外,應使用腕帶作為核對患者信息依據(jù)。
(七)使用麻毒限劇藥物時,應仔細核對,并經(jīng)二人復查后方可使用。
(八)各種注射完畢后,將安瓿留下,以備考察,待手術完畢后方可丟失。
三、藥房
(一)配方前,查對科別、床號、住院號、姓名、性別、年齡、處方日期。
(二)配方時,查對處方的內(nèi)容、藥物劑量、配伍禁忌,醫(yī)師簽名是否正確。
(三)發(fā)藥時,查對藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符;查對標簽(藥袋)與處方內(nèi)容是否相符;查對藥品有無變質(zhì),是否超過有效期;查對姓名、年齡、并交代用法及注意事項。
四、血庫
(一)血型鑒定和交叉配血試驗,兩人工作時要雙查雙簽,一人工作時要重做一次。逐步推廣使用條形碼進行核對。
(二)發(fā)血時,要與取血人共同查對科別、病房、床號、姓名、血型、交叉配血試驗結(jié)果、血瓶號、采血日期、血液質(zhì)量。
五、檢驗科
(一)采取標本時,查對科別、床號、姓名、檢驗目的。
(二)送驗標本應新鮮,收集方法和安放容器應正確,標本容器上應有標記,檢驗單應逐項填寫。
(三)收集標本時,查對科別、姓名、性別、聯(lián)號、標本數(shù)量和質(zhì)量。
(四)檢驗時,查對試劑、項目,化驗單與標本是否相符,以及標本的質(zhì)量。
(五)檢驗后,查對目的、結(jié)果。
(六)發(fā)報告時,查對科別、病房。
六、病理科
(一)收集標本時,查對科別、姓名、性別、年齡、聯(lián)號、標本數(shù)量、固定液。
(二)制片時,查對編號、標本種類、切片數(shù)量和質(zhì)量。
(三)診斷時,查對編號、標本種類、臨床診斷、病理診斷。
(四)發(fā)報告時,復核檢查項目、結(jié)果、患者姓名、性別、年齡、住院號、科室。
(五)惡性腫瘤及疑難病例的病理診斷報告必須經(jīng)上級醫(yī)師復核無誤后再發(fā)出。
七、醫(yī)學影像科
(一)檢查時,查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位、目的。
(二)治療時,查對科別、病房、姓名、部位、條件、時間、角度、劑量。
(三)使用造影劑時應查對病人對造影劑是否過敏。
(四)發(fā)報告時,查對科別、病房。
八、理療科及針灸室
(一)各種治療時,查對科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時間、皮膚。
(二)低頻治療時,并查對極性、電流量、次數(shù)。
(三)高頻治療時,并檢查體表、體內(nèi)有無金屬異常。
(四)針刺治療前,檢查針的數(shù)量和質(zhì)量,取針時,檢查針數(shù)和有無斷針。
九、供應室
(一)準備器械包時,查對品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。
(二)發(fā)器械包時,查對名稱、消毒日期。
(三)收器械包時,查對數(shù)量、質(zhì)量、清潔處理情況。
(四)高壓消毒滅菌后的物件要查驗化學指示卡是否達標。
十、特殊檢查室(心電圖、腦電圖、超聲波、基礎代謝等)
(一)檢查時,查對科別、床號、姓名、性別、檢查目的。
(二)診斷時,查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結(jié)果。
(三)發(fā)報告時查對科別、病房、姓名、性別。
其他科室應根據(jù)上述要求精神,制定本科室工作的查對制度。
第15篇 醫(yī)院核心制度之醫(yī)囑制度
醫(yī)院十三項核心制度之醫(yī)囑制度
1. 下達與執(zhí)行醫(yī)囑的人員,必須是本院具備注冊執(zhí)業(yè)醫(yī)師與注冊護士資格的人員,其它人員不得下達與執(zhí)行醫(yī)囑。
2. 醫(yī)囑要求層次分明,內(nèi)容清楚。轉(zhuǎn)抄和整理必須準確,不得涂改。如須更改或撤銷時,應用紅筆填取消字樣并簽名。臨時醫(yī)囑應向護士交代清楚。醫(yī)囑要按時執(zhí)行。開寫、執(zhí)行和取消醫(yī)囑必須簽名并注明時間。
3. 醫(yī)師寫出醫(yī)囑后,要復查一遍。護士對可疑醫(yī)囑,必須查清后方可執(zhí)行,必要時護士有權向上級醫(yī)師及護士長報告。除搶救或手術中不得下達口頭醫(yī)囑,下達口頭醫(yī)囑,護士需復誦一遍,經(jīng)醫(yī)師查對藥物后執(zhí)行,醫(yī)師要及時補記醫(yī)囑。每項醫(yī)囑一般只能包含一個內(nèi)容。嚴禁不看病人就開醫(yī)囑的草率作風。
4. 護士每班要查對醫(yī)囑,夜班查對當日醫(yī)囑,每周由護士長組織總查對一次。轉(zhuǎn)抄、整理醫(yī)囑后,需經(jīng)另一人認真查對后,方可執(zhí)行。
5. 手術后要停止術前醫(yī)囑,重開醫(yī)囑,并分別轉(zhuǎn)抄于醫(yī)囑記錄單和各項執(zhí)行單上。
6. 凡需下一班執(zhí)行的臨時醫(yī)囑,要交代清楚,并在護士交班本上注明。
7. 無醫(yī)師醫(yī)囑時,護士一般不得給病員進行對癥處理。但遇搶救危重病人的緊急情況下,醫(yī)師不在現(xiàn)場,護士可以針對病情臨時給予必要處理,但應做好記錄并及時向經(jīng)治醫(yī)師報告。
8. 通過醫(yī)院his系統(tǒng)下達醫(yī)囑的醫(yī)院,要有嚴格授權體制與具體執(zhí)行時間記錄。
第16篇 醫(yī)院核心制度：臨床輸血管理制度
醫(yī)院十四項核心制度:臨床輸血管理制度
一、輸血原則
(一)臨床輸血應當按照《臨床輸血技術規(guī)范》的相關規(guī)定,嚴格掌握輸血適應癥,杜絕不必要的輸血。
(二)積極鼓勵通過患者自體輸血及動員家屬、親友互助獻血。
(三)對血紅蛋白在9克以上或手術用量在400ml以下者,除家屬親友互助獻血外,原則上不得申請用血。
(四)晚期腫瘤、腦死亡患者和慢性消耗性疾病、瀕臨死亡的患者,如家屬要求輸血,原則上由家屬或親友互助供血。
(五)輸血科必須優(yōu)先、重點保證每次輸血量在600ml以上的大型手術用血或急救治療用血。
二、用血申請、審批
(一)決定輸血治療前,經(jīng)治醫(yī)師應向家屬說明同種異體輸血的不良反應和傳播疾病的可能性,征得患者或家屬同意,并在《輸血治療同意書》上簽字,《輸血治療同意書》入病歷,無家屬簽字的無意識患者的緊急輸血,應報醫(yī)教科或主管領導同意、備案,記錄入病歷。
(二)申請輸血應由經(jīng)治醫(yī)師認真填寫《臨床輸血申請單》,不得缺項,同時由上級醫(yī)師或科主任審核并簽字,連同受血者血樣送交輸血科(血庫)備血。
(三)急救用血,臨床醫(yī)師可先申請400ml以下的用血,再由上級醫(yī)師簽字(或補簽字)后連同受血者血樣送交輸血科供血;對于大量輸血病人需提前對病人進行評估并將評估預輸血情況通報輸血科以便組織血源。
(四)對擇期手術者,應大力推行自體輸血,如自體輸血有困難者,可動員家屬或親友獻血。
(五)對特殊情況下的輸血(如:異型輸血等),需征得患者或家屬同意并簽字,同時應報醫(yī)教科或主管領導同意、備案,記錄入病歷。
(六)如遇一次輸血3000ml的特大型輸血按照《特大輸血審批制度》執(zhí)行。
三、輸血登記
(一)所有臨床輸血(包括成分血)的出入庫均嚴格按照《輸血科建設管理規(guī)范》進行登記統(tǒng)計工作。
(二)每一季度對臨床用血情況進行分析,向輸血管理委員會及分管領導匯報。
四、輸血反饋
(一)輸血病人發(fā)生輸血反應時,臨床醫(yī)生要根據(jù)病人反應情況及時進行處理并通知輸血科,輸血科根據(jù)具體情況協(xié)助處理,必要時通知血站協(xié)助處理。
(二)臨床醫(yī)生在處理結(jié)束后需認真填寫《輸血反應記錄》并送輸血科,輸血科做好登記統(tǒng)計工作。
(三)檢驗科每月對反饋意見匯總并進行分析,結(jié)果上報醫(yī)教科、分管院長。
第17篇 醫(yī)院核心制度之會診制度
醫(yī)院十三項核心制度之會診制度
1. 會診類別
1.1 院內(nèi)一般會診:科室自行聯(lián)系。會診后,受邀科室必須在會診單上書寫診療意見。
1.2 院內(nèi)大會診:凡涉及需院內(nèi)多科室共同研究解決的重要跨科及疑難病例,由科主任或主診醫(yī)師向醫(yī)務科提出,召集有關科室醫(yī)務人員參加。會診由申請科室主任主持。
1.3 院外會診:凡本院不能解決的疑難病例,由科主任提出,主管醫(yī)師填寫院外會診申請單。經(jīng)醫(yī)務科同意后,由醫(yī)務科與有關單位聯(lián)系邀請,確定會診時間。
1.4 外院邀請我院會診:由醫(yī)務科審核批準,科主任安排副主任以上醫(yī)師前往會診。(嚴格執(zhí)行中華人民共和國衛(wèi)生部第42號令《醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定》)
1.5 外省市會診需報分管院長及人事科同意后,方可出診。
2. 院內(nèi)一般會診分為病區(qū)普通會診和病區(qū)急會診
2.1 病區(qū)一般會診
2.1.1 總體要求:凡遇疑難病例,住院7日內(nèi)未確診或?qū)嵤┲卮笤\療措施前應及時申請會診。申請會診科室必須提供簡要病史、體檢、必要的輔助檢查以及初步診斷、會診目的與要求,并將上述情況認真填寫在會診單上。主治醫(yī)師以上人員簽字后,送往會診科室。被邀請科室按申請科的要求,派主治醫(yī)師以上人員完成會診。會診時經(jīng)治醫(yī)師應陪同進行,以便隨時介紹病情,聽取會診意見,共同研究治療方案。會診醫(yī)師應將會診意見(包括診斷及處理意見等)詳細記錄于會診單上。如遇疑難問題或病情復雜病例,應立即請上級醫(yī)師協(xié)助會診,上級醫(yī)師及時提出具體指導意見。如接受會診的科室認為病人需要轉(zhuǎn)科治療,可提出轉(zhuǎn)科治療建議。本院住院病人因病情需要他科會診或轉(zhuǎn)科會診者,需經(jīng)分管床位的主治醫(yī)生提出申請,并經(jīng)當班副主任醫(yī)師或科室主任審簽同意。
2.1.2 會診簽發(fā):主治醫(yī)師。
2.1.3 時間要求:一般會診24小時內(nèi)完成。
2.1.4 會診醫(yī)師:要求主治以上醫(yī)師前往會診。
2.1.5 會診記錄:會診診斷及處理意見詳細記錄。
2.1.6 會診陪同:床位醫(yī)師匯報病情。
2.2 院內(nèi)急會診
2.2.1 危重患者應先進行搶救,不宜搬動的患者及需要隔離的傳染病患者,應邀會診科醫(yī)師迅速到達申請科進行會診。本科難以處理急需其他科室協(xié)助診治的急、危、重患者;會診單上注明急字;搶救會診、氣管插管可以采用電話邀請。
2.2.2 會診簽發(fā):主治醫(yī)師簽發(fā)會診單。
2.2.3 時間要求:隨叫隨到,即時到達。
2.2.4 時間記錄:到位時間確定,從被邀科室受到會診單或電話起至到達的時間止,記錄精確到分鐘。
2.2.5 會診醫(yī)師:科室二值班,必要時匯報請示上級醫(yī)師。
2.2.6 會診記錄:會診醫(yī)師所在科別、會診時間、會診意見、會診醫(yī)師簽名等。
2.2.7 會診陪同:值班醫(yī)師。
3. 院內(nèi)大會診
3.1 疑難病例需多科會診者,由邀請科室科主任提出,一般應提前1~2天將病情摘要、會診目的、會診時間,書面通知被邀請科室,召集相關科室醫(yī)務人員參加,必要時醫(yī)務科參加。
3.2 會診簽發(fā):科主任簽發(fā)會診單。
3.3 書寫會診單要求:病史、體檢、必要的輔助檢查以及會診目的、要求;申請醫(yī)師簽名。
3.4 時間要求:協(xié)商后指定時間。
3.5 會診醫(yī)師:點名副高以上或高年資主治醫(yī)師;由科主任確定外院專家人選。
3.6 大會診流程:科主任主持,經(jīng)治醫(yī)師匯報病史,體檢及主要輔助檢查結(jié)果;科主任補充情況,共同查看病人;會診醫(yī)師提出會診意見;科主任歸納專家意見、綜合分析、小結(jié)確定診治方案。
3.7 記錄內(nèi)容:會診內(nèi)容記錄詳細,最后由專家確認;內(nèi)容包括會診醫(yī)師所在科別、醫(yī)療機構名稱、會診時間及會診醫(yī)師簽名等。
4. 邀請外院會診
4.1 本院不能解決的疑難病例。
4.2 會診簽發(fā):醫(yī)務科簽發(fā)會診單。
4.3 會診單書寫:病情摘要、重要檢查、邀請會診醫(yī)院、科室、醫(yī)師的專業(yè)及技術職務任職資格、會診目的、理由、時間和費用等情況,并加蓋公章。
4.4 流程:如因病情變化經(jīng)治醫(yī)師認為需要院外會診者應向患者說明會診目的、費用等問題,征得患者同意;若患者不具備完全民事行為能力時,征得其授權委托人或監(jiān)護人同意;若患者或其家屬提出的院外會診要求,應征得經(jīng)治醫(yī)師同意。經(jīng)科室主任同意并向醫(yī)務科提出申請;書面發(fā)出會診邀請函;用電話或電子郵件等方式提出會診邀請的,應當及時補辦書面手續(xù)。
4.5 會診費用:屬醫(yī)院提出診療需要邀請的,費用由醫(yī)院承擔;屬患方主動要求提出邀請的,費用由患方承擔。
4.6 會診陪同:經(jīng)治醫(yī)師、副主任以上醫(yī)師。
5. 外院邀請會診
5.1 必須由醫(yī)務科審核。
5.2 下列情況不屬于會診范圍:
5.2.1 會診邀請超出本單位診療科目或者本單位不具備相應資質(zhì)。
5.2.2 會診邀請超出被邀請醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍的。
5.2.3 邀請醫(yī)療機構不具備相應醫(yī)療救治技術條件的。
5.2.4 未經(jīng)醫(yī)院及科主任同意,私自前往外院會診或手術。
5.2.5 無法保障醫(yī)院本身醫(yī)療力量。
5.2.6 醫(yī)院規(guī)定的其他情形。
5.3 會診流程
5.3.1 醫(yī)務科接到會診單位發(fā)出的邀請單審核后,與被邀請的科室和醫(yī)師聯(lián)系,如邀請科室、醫(yī)師不能派出前往會診時,應立即告知邀請醫(yī)務科。
5.3.2 接受會診任務的醫(yī)師,應當詳細了解患者的病情,親自診查患者,完成相應的會診工作,并按照規(guī)定書寫醫(yī)療文書。
5.3.3 會診過程中應當嚴格執(zhí)行相關衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章和診療規(guī)范、常規(guī)。如發(fā)現(xiàn)難以勝任會診工作,應當及時告知邀請醫(yī)院,并終止會診。
5.3.4 發(fā)現(xiàn)邀請醫(yī)院的技術力量、設備、設施條件不適應收治該患者,或者難以保障會診質(zhì)量和安全的,應當建議轉(zhuǎn)往其他具備收治條件的醫(yī)療機構診治。
5.3.5 會診結(jié)束后,邀請醫(yī)療機構將會診情況通報醫(yī)院。醫(yī)師在2個工作日內(nèi)將外出會診的有關情況報告科主任和醫(yī)務科。
5.4 會診醫(yī)師:對方點名的副高以上醫(yī)師;未點名由科主任安排;急會診可由高年資主治參加。
5.5 會診時間:一般會診在3~5天之內(nèi)完成,急會診當天完成。
5.6 會診費用:收取
會診費用,統(tǒng)一交付醫(yī)院財務科。
第18篇 醫(yī)院核心制度之手術前討論制度
醫(yī)院十三項核心制度之手術前討論制度
1. 對重大、疑難及新開展的手術,必須進行術前討論。一般手術,術前要進行相應的討論。
2. 凡難度較大及大手術和新開展的手術,都需認真討論和周密準備。術前討論由科主任或負責主治醫(yī)師主持,手術醫(yī)師及有關人員必須參加,必要時邀請有關麻醉人員參加討論。
3. 術前討論一般在手術前2-3天內(nèi)完成,緊急較大手術中隨時召開。
4. 討論內(nèi)容包括:
4.1 完成患者家屬談話,了解患者的思想情況與要求。
4.2 是否履行了手術協(xié)議。
4.3 明確患者的手術條件,經(jīng)治醫(yī)師必須提供患者的全面資料,包括一般情況、體格檢查、實驗室檢查及必要的輔助檢查等各項資料。
4.4 明確入院診斷、擬行手術名稱、術前準備情況、手術可能發(fā)生的危險、意外和并發(fā)癥及其它預防措施。
4.5 根據(jù)患者的病情,全身綜合情況,病變部位及手術目的,選擇最佳手術的方法(術式)。
4.6 步驟及注意事項。
4.7 麻醉藥物和方法的選擇。
4.8 對手術室配合的要求。
4.9 術后注意事項。
5. 討論時由經(jīng)治醫(yī)師報告病案(包括一切檢查資料)提出診斷和鑒別診斷、手術指征及術前準備情況,然后由經(jīng)治主治醫(yī)師補充。
6. 討論時應充分發(fā)表意見,全面分析,任何意見均應有充分的理論根據(jù),最后盡可能達到意見統(tǒng)一,科主任或負責主治醫(yī)師作出明確結(jié)論。
7. 術前討論意見及結(jié)論應要詳細地記入病歷。
第19篇 醫(yī)院核心制度：三級醫(yī)師查房制度
醫(yī)院十四項核心制度:三級醫(yī)師查房制度
一、醫(yī)療機構應建立三級醫(yī)師治療體系,實行主任醫(yī)師(或副主任醫(yī)師)、主治醫(yī)師和住院醫(yī)師三級醫(yī)師查房制度。
二、主任醫(yī)師(副主任醫(yī)師)或主治醫(yī)師查房,應有住院醫(yī)師和相關人員參加。主任醫(yī)師(副主任醫(yī)師)查房每周2次;主治醫(yī)師查房每日1次。住院醫(yī)師對所管患者實行24小時負責制,實行早晚查房。
三、對急危重患者,住院醫(yī)師應隨時觀察病情變化并及時處理,必要時可請主治醫(yī)師、主任醫(yī)師(副主任醫(yī)師)臨時檢查患者。
四、對新入院患者,住院醫(yī)師應在入院8小時內(nèi)查看患者,主治醫(yī)師應在48小時內(nèi)查看患者并提出處理意見,主任醫(yī)師(副主任醫(yī)師)應在72小時內(nèi)查看患者并對患者的診斷、治療、處理提出指導意見。
五、查房前要做好充分的準備工作,如病歷、_光片、各項有關檢查報告及所需要的檢查器材等。查房時,住院醫(yī)師要報告病歷摘要、目前病情、檢查化驗結(jié)果及提出需要解決的問題。上級醫(yī)師可根據(jù)情況做必要的檢查,提出診治意見,并做出明確的指示。
六、查房內(nèi)容:
(一)住院醫(yī)師查房,要求重點巡視急危重、疑難、待診斷、新入院、手術后的患者,同時巡視一般患者;檢查化驗報告單,分析檢查結(jié)果,提出進一步檢查或治療意見;核查當天醫(yī)囑執(zhí)行情況;給予必要的臨時醫(yī)囑、次晨特殊檢查的醫(yī)囑;詢問、檢查患者飲食情況;主動征求患者對醫(yī)療、飲食等方面的意見。
(二)主治醫(yī)師查房,要求對所管患者進行系統(tǒng)查房。尤其對新入院、急危重、診斷未明及治療效果不佳的患者進行重點檢查與討論;聽取住院醫(yī)師和護士的意見;傾聽患者的陳述;檢查病歷;了解患者病情變化并征求對醫(yī)療、護理、飲食等的意見;核查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果。
(三)主任醫(yī)師(副主任醫(yī)師)查房,要解決疑難病例及問題;審查對新入院、重?；颊叩脑\斷、診療計劃;決定重大手術及特殊檢查治療;抽查醫(yī)囑、病歷、醫(yī)療、護理質(zhì)量;聽取醫(yī)師、護士對診療護理的意見;進行必要的教學工作;決定患者出院、轉(zhuǎn)院等。
第20篇 醫(yī)院核心制度之醫(yī)療技術準入與管理制度
醫(yī)院十三項核心制度之醫(yī)療技術準入與管理制度
1.醫(yī)療人員技術準入
1.1醫(yī)師在本院范圍內(nèi)從事執(zhí)業(yè)活動,在進行醫(yī)學診療、疾病調(diào)查、醫(yī)學處置、出具相應的醫(yī)學證明文書,選擇合理的醫(yī)療、預防、保健方案;必須在注冊的執(zhí)業(yè)范圍內(nèi)持有醫(yī)師資格證書、醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書。
1.2在需要大型儀器設備上崗證的科室與部門,除持有兩證之外還需具有大型儀器上崗證,對于只有大型儀器上崗證而沒有其他兩證人員,只能撰寫描述性報告,供臨床參考,不得出具診斷性報告。其他?？茍?zhí)業(yè)醫(yī)師從事超聲檢查工作時,必須具備大型儀器上崗證書且僅限于所在專科執(zhí)業(yè)范圍內(nèi)的超聲檢查診斷工作。
2.手術準入
2.1根據(jù)手術技術難度、復雜性和風險度,將手術分為四級。
2.1.1一級手術:技術難度較低、手術過程簡單、風險度較小的各種手術,由住院醫(yī)師或以上醫(yī)師審批簽發(fā)手術通知單。
2.1.2二級手術:技術難度一般、手術過程不復雜、風險度中等的各種手術,由主治或以上醫(yī)師審批簽發(fā)手術通知單。
2.1.3三級手術:技術難度較大、手術過程較復雜、風險度較大的各種手術,由科主任或主任醫(yī)師審批簽發(fā)手術通知單。
2.1.4四級手術:技術難度大、手術過程復雜、特殊病例的重大手術,須填寫《重大手術審批單》;科主任根據(jù)科內(nèi)討論情況,簽署意見后報醫(yī)務科,由醫(yī)務科專管負責人審批。
2.1.5特殊手術:特殊保健對象、可能引起司法糾紛的、同一病人24小時內(nèi)需再次手術的、高風險手術、需要邀請外院醫(yī)師來院參加手術、大器官移植等,須科內(nèi)討論,科主任簽字報醫(yī)務科審批,同意后由副主任醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術通知單。
2.2執(zhí)業(yè)醫(yī)師,異地異單位施行手術,需按要求辦理相關審批。
2.3建立手術準入制度,杜絕手術醫(yī)師超范圍手術。手術醫(yī)師可根據(jù)實際工作年限、職稱、工作能力、完成規(guī)定一助工作量,由本人提出手術準入書面申請,科主任負責組織審核評議小組進行審核評議,同意后方能操作該類手術。醫(yī)務科負責抽查準入執(zhí)行。
3.新技術、新項目準入
3.1醫(yī)療技術分類準入
3.1.1第一類醫(yī)療技術是指安全性、有效性確切,醫(yī)療機構通過常規(guī)管理在臨床應用中能確保其安全性、有效性的技術。由醫(yī)院批準準入,方可開展。
3.1.2第二類醫(yī)療技術是指安全性、有效性確切,涉及一定倫理問題或者風險較高,衛(wèi)生行政部門應當加以控制管理的醫(yī)療技術。由市衛(wèi)生局批準準入。
3.1.3第三類醫(yī)療技術是指具有下列情形之一,需要衛(wèi)生行政部門加以嚴格控制管理的醫(yī)療技術:涉及重大倫理問題;高風險;安全性、有效性尚需經(jīng)規(guī)范的臨床試驗研究進一步驗證;需要使用稀缺資源;衛(wèi)生部規(guī)定的其他需要特殊管理的醫(yī)療技術。由市衛(wèi)生局和衛(wèi)生部批準準入。
3.2一類項目報醫(yī)院批準。新醫(yī)療技術的要素包括以下內(nèi)容。
3.2.1臨床上全新的診療技術方法或手段。
3.2.2常規(guī)診療技術的新應用(包括藥物)。
3.2.3新的疾病或病型的發(fā)現(xiàn)與診治。
3.2.4新醫(yī)療技術業(yè)務的引進(包括新的診療設備的使用)。
3.2.5常規(guī)診療技術核心內(nèi)容的改進和完善。
3.2.6超出當前診療常規(guī)規(guī)定范圍的其他技術業(yè)務。
3.3新醫(yī)療技術業(yè)務的開展必須經(jīng)過報告審批程序獲準后進行,報告審批程序如下。
3.3.1科室討論,科主任簽字。
3.3.2醫(yī)務科初審(一般新醫(yī)療技術業(yè)務)。
3.3.3院領導、醫(yī)院倫理管理委員會審批(重大新醫(yī)療技術業(yè)務項目)。
3.4二、三類項目報衛(wèi)生局、衛(wèi)生部批準(新的診療科目和其他要求報批的新醫(yī)療技術業(yè)務項目)。
3.4.1填寫新技術項目申請表,內(nèi)容包括:
3.4.1.1醫(yī)療機構名稱、級別、類別,相應診療科目登記情況,相應科室設置情況。
3.4.1.2開展該項醫(yī)療技術的目的、意義和實施方案。
3.4.1.3該項醫(yī)療技術的基本情況,包括國內(nèi)外應用情況、適應證、禁忌征、不良反應、技術路線、質(zhì)量控制措施、療效判定標準、評估方法,與其他醫(yī)療技術診療同種疾病的風險、療效、費用及療程比較等。
3.4.1.4開展該項醫(yī)療技術具備的條件,包括主要技術人員的職業(yè)注冊情況、資質(zhì)、相關履歷、醫(yī)療機構的設備及設施、其他輔助條件、風險評估及應急預案。
3.4.1.5本機構醫(yī)學倫理審查報告。
3.4.1.6其他需要說明的問題。
3.4.2開展新醫(yī)療技術業(yè)務人員的相關培訓或?qū)W習證明原件及其復印件。
3.4.3所有儀器設備的規(guī)范證明材料。
3.4.4國內(nèi)外開展此項新醫(yī)療技術業(yè)務的現(xiàn)況說明及主要參考文獻的復印件。
3.5開展新項目必須符合醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、部門規(guī)章及診療護理規(guī)范。不得應用未經(jīng)批準的或安全性和有效性未經(jīng)臨床實踐證明的技術,違者一經(jīng)發(fā)現(xiàn),立即停止違規(guī)項目,并根據(jù)醫(yī)院有關制度進行處罰。
3.6醫(yī)務科應按照《上海市醫(yī)療技術臨床應用準入管理辦法》的要求,經(jīng)院學術委員會對所申請的新技術項目討論通過后,將申請材料上報市衛(wèi)生局。
3.7獲批準開展新技術的科室應嚴格按照實施方案執(zhí)行,每年度向醫(yī)務科匯報執(zhí)行情況。
3.8醫(yī)務科對開展的新技術建立檔案資料,包括申請、審批、實施及監(jiān)控的記錄等,并對其安全、質(zhì)量、療效、費用等情況進行全程追蹤管理與評價。
當新技術、新項目的技術力量、設備、設施發(fā)生改變,可能會影響到醫(yī)療技術的安全和質(zhì)量
1.1時,應當及時向醫(yī)務科報告,必要時中止此項技術;按規(guī)定進行評估后,符合規(guī)定的,方可重新開展。
1.2科主任應對新開展技術開展過程中各個關鍵環(huán)節(jié)進行風險預測與評估,一旦意外發(fā)生,應積極采取相應措施,并及時報告醫(yī)務科。
1.3新技術的臨床應用,必須符合倫理道德規(guī)范,在應用過程中,充分尊重患者的知情權和選擇權,并注意保護患者安全。
1.4醫(yī)院鼓勵研究、開發(fā)和應用新的醫(yī)療技術,鼓勵引進國內(nèi)外先進醫(yī)療技術;禁止使用已明顯落后或不再適用、需要淘汰或技術性、安全性、有效性存在問題的新技術。
1.5特別規(guī)定
1.5.1屬緊急救治病人的一般新醫(yī)療技術業(yè)務,可直接先報告科主任,同意后方可實施,事后到醫(yī)務科備案。
1.5.2對違反本制度者,予以暫時離崗學習1~3個月,并在相關制度考核合格后重新上崗。
2.醫(yī)療技術實行分類、分級管理
2.1醫(yī)療技術分為三類:
2.1.1第一類醫(yī)療技術是指安全性、有效性確切,醫(yī)療機構通過常規(guī)管理在臨床應用中能確保其安全性、有效性的技術。
2.1.2第二類醫(yī)療技術是指安全性、有效性確切,涉及一定倫理問題或者風險較高,衛(wèi)生行政部門應當加以控制管理的醫(yī)療技術。
2.1.3第三類醫(yī)療技術是指具涉及重大倫理問題;高風險;安全性、有效性尚需經(jīng)規(guī)范的臨床試驗研究進一步驗證;需要使用稀缺資源;衛(wèi)生部規(guī)定的其他需要特殊管理的醫(yī)療技術。
2.2醫(yī)療技術分級管理:
2.2.1第三類醫(yī)療技術的臨床應用管理工作由衛(wèi)生部負責。
2.2.2第二類醫(yī)療技術臨床應用管理工作由省級衛(wèi)生行政部門負責。
2.2.3第一類醫(yī)療技術臨床應用由醫(yī)院根據(jù)功能、任務、技術能力實施嚴格管理。
2.3醫(yī)院現(xiàn)已通過的第二類醫(yī)療技術為臨床基因擴增檢驗技術。
2.4院內(nèi)開展的臨床檢驗項目必須是衛(wèi)生部公布的準予開展的臨床檢驗項目,禁止在臨床應用衛(wèi)生部廢除或者禁止使用的醫(yī)療技術。
2.5醫(yī)療技術臨床應用能力審核
2.5.1第三類醫(yī)療技術首次應用于臨床前,必須經(jīng)過衛(wèi)生部組織的安全性、有效性臨床試驗研究、論證及倫理審查
2.5.2第二類醫(yī)療技術和第三類醫(yī)療技術臨床應用前實行第三方技術審核制度
2.5.3對醫(yī)務人員開展第一類醫(yī)療技術臨床應用的能力技術審核。
2.6第二、三類醫(yī)療技術審核機構應當符合以下條件:
2.6.1有健全的組織機構和完善的管理體系;
2.6.2在醫(yī)學專業(yè)領域具有權威性;
2.6.3學術作風科學、嚴謹、規(guī)范;
2.6.4省級以上衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他條件。
2.7醫(yī)療技術審核機構專家?guī)斐蓡T應當由醫(yī)學、法學、倫理學、管理學等方面的人員組成,并符合下列條件:
2.7.1熟悉、掌握有關法律、法規(guī)和規(guī)章;
2.7.2健康狀況能夠勝任評價工作;
2.7.3省級以上衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他條件;
2.7.4技術審核機構聘請上述人員進入專家?guī)炜梢圆皇苄姓^(qū)域限制。
2.8開展第二、三類醫(yī)療技術應當向相應的技術審核機構申請醫(yī)療技術臨床應用能力技術審核。符合下列條件的本院可以向技術審核機構提出醫(yī)療技術臨床應用能力技術審核申請:
2.8.1該項醫(yī)療技術符合相應衛(wèi)生行政部門的規(guī)劃;
2.8.2有衛(wèi)生行政部門批準的相應診療科目;
2.8.3有在本機構注冊的、能夠勝任該項醫(yī)療技術臨床應用的主要專業(yè)技術人員;
2.8.4有與開展該項醫(yī)療技術相適應的設備、設施和其他輔助條件;
2.8.5該項醫(yī)療技術通過本機構醫(yī)學倫理審查;
2.8.6完成相應的臨床試驗研究,有安全、有效的結(jié)果;
2.8.7近5年相關業(yè)務無不良記錄;
2.8.8有與該項醫(yī)療技術相關的管理制度和質(zhì)量保障措施;
2.8.9省級以上衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他條件。
2.9申請醫(yī)療技術臨床應用能力技術審核時,應當提交醫(yī)療技術臨床應用可行性研究報告,內(nèi)容包括:
2.9.1醫(yī)療機構名稱、級別、類別、相應診療科目登記情況、相應科室設置情況;
2.9.2開展該項醫(yī)療技術的目的、意義和實施方案;
2.9.3該項醫(yī)療技術的基本概況,包括國內(nèi)外應用情況、適應證、禁忌證、不良反應、技術路線、質(zhì)量控制措施、療效判定標準、評估方法,與其他醫(yī)療技術診療同種疾病的風險、療效、費用及療程比較等;
2.9.4開展該項醫(yī)療技術具備的條件,包括主要技術人員的執(zhí)業(yè)注冊情況、資質(zhì)、相關履歷,醫(yī)療機構的設備、設施、其他輔助條件、風險評估及應急預案;
2.9.5本機構醫(yī)學倫理審查報告;
2.9.6其他需要說明的問題。
2.10有下列情形之一的,不得向技術審核機構提出醫(yī)療技術臨床應用能力技術審核申請:
2.10.1申請的醫(yī)療技術是衛(wèi)生部廢除或者禁止使用的;
2.10.2申請的醫(yī)療技術未列入相應目錄的;
2.10.3申請的醫(yī)療技術距上次同一醫(yī)療技術未通過臨床應用能力技術審核時間未滿12個月的;
2.10.4省級以上衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形。
2.11自準予開展第二類醫(yī)療技術和第三類醫(yī)療技術之日起2年內(nèi),每年向批準該項醫(yī)療技術臨床應用的衛(wèi)生行政部門報告臨床應用情況,包括診療病例數(shù)、適應證掌握情況、臨床應用效果、并發(fā)癥、合并癥、不良反應、隨訪情況等。
2.11.1在醫(yī)療技術臨床應用過程中出現(xiàn)下列情形之一的,應當立即停止該項醫(yī)療技術的臨床應用,并向核發(fā)其《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》的衛(wèi)生行政部門報告:
2.11.2該項醫(yī)療技術被衛(wèi)生部廢除或者禁止使用;
2.11.3從事該項醫(yī)療技術主要專業(yè)技術人員或者關鍵設備、設施及其他輔助條件發(fā)生變化,不能正常臨床應用;
2.11.4發(fā)生與該項醫(yī)療技術直接相關的嚴重不良后果;
2.11.5該項醫(yī)療技術存在醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全隱患;
2.11.6該項醫(yī)療技術存在倫理缺陷;
2.11.7該項醫(yī)療技術臨床應用效果不確切;
2.11.8省級以上衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形。
2.12應當報請批準其臨床應用該項醫(yī)療技術的衛(wèi)生行政部門決定是否需要重新進行醫(yī)療技術臨床應用能力技術審核:
2.12.1與該項醫(yī)療技術有關的專業(yè)技術人員或者設備、設施、輔助條件發(fā)生變化,可能會對醫(yī)療技術臨床應用帶來不確定后果的;
2.12.2該項醫(yī)療技術非關鍵環(huán)節(jié)發(fā)生改變的;
2.12.31年內(nèi)未在臨床應用的;
