有哪些內(nèi)容
醫(yī)院病例制度主要包括病歷記錄、病歷保管、病歷查閱、病歷修改及病歷使用等方面。其中，病歷記錄涉及患者的個人信息、疾病史、臨床檢查結果、診斷和治療方案等詳細信息；病歷保管則規(guī)定了病歷的存儲期限和方式；病歷查閱規(guī)定了有權查閱病歷的人員及程序；病歷修改需確保準確性和及時性；而病歷使用則涉及醫(yī)療、教學、科研等多方面。
管理規(guī)范
醫(yī)院病例制度的管理規(guī)范強調(diào)了保密性和準確性。所有醫(yī)護人員必須嚴格遵守病歷記錄的標準化流程，確保信息真實無誤。病歷查閱須經(jīng)患者同意或符合法律規(guī)定的情況，且查閱過程應有記錄。對于病歷修改，需注明修改日期和原因，防止信息篡改。此外，病歷的存儲應符合防火、防盜、防潮等安全標準，電子病歷則需有可靠的數(shù)據(jù)備份和安全防護措施。
重要意義
醫(yī)院病例制度不僅是醫(yī)療質(zhì)量控制的重要依據(jù)，也是法律糾紛處理的關鍵證據(jù)。它保障了患者的知情權和隱私權，促進了醫(yī)療服務的透明度。完善的病例制度有助于提高醫(yī)療效率，為臨床研究提供可靠數(shù)據(jù)，推動醫(yī)學進步。此外，對于醫(yī)療事故的預防和處理，病例制度起著不可忽視的作用。
規(guī)章制度
醫(yī)院應制定詳細的病例管理制度，包括但不限于：(1)明確各類人員對病歷的權限和責任；(2)設定病歷記錄、審核和歸檔的時間節(jié)點；(3)規(guī)定病歷查閱、復制和傳遞的流程；(4)設立病歷安全保護機制，如訪問權限控制和異常監(jiān)控；(5)定期進行病例質(zhì)量檢查，對違規(guī)行為進行處罰。通過這些規(guī)章制度，確保病例制度的有效執(zhí)行，提升醫(yī)院的管理水平和服務質(zhì)量。
醫(yī)院病例制度范文
第1篇 醫(yī)院病例討論制度（3）
醫(yī)院病例討論制度(三)
(一)臨床病例(臨床病理)討論制度
1、醫(yī)院應選擇適當?shù)脑谠夯蛞殉鲈?或死亡)的病例,舉行定期或不定期的臨床病例(臨床病理)討論會。
2、臨床病例(臨床病理)討論會,可以一科舉行,也可以幾科聯(lián)合舉行。必要時可與病理科聯(lián)合舉行,稱“臨床病理討論會”。
3、每次醫(yī)院臨床病例(臨床病理)討論會時,必須事先做好準備,負責主治的科應將有關材料加以整理,盡可能作出書面摘要,事先發(fā)給參加討論的人員,預作發(fā)言準備。
4、開會時由主治科的主任或主治醫(yī)師主持,負責介紹及解答有關病情、診斷、治療等方面的問題并提出分析意見(病歷由住院醫(yī)師報告)。會議結束時由主持人作總結,幾科聯(lián)合舉行時,醫(yī)教科應有人參加。
5、臨床病例(臨床病理)討論會應有記錄,可以全部或摘要歸入病歷內(nèi)。
(二)入院病例討論制度
1、對入院三天后凡臨床未能確診的病例,應進行入院病例討論,盡早明確診斷。
2、由經(jīng)管醫(yī)師或主治醫(yī)師提出,一般在科內(nèi)進行,必要時可邀請其他科人員參加。
3、由科主任或副主任以上醫(yī)師主持,經(jīng)討論后提出治療方案。
4、由經(jīng)管醫(yī)師作相應的記錄。
(三)疑難、危重病例討論制度
1、各種疑難、危重病例討論由科主任主持,各級醫(yī)師及有關人員參加。每月至少組織1―2次。涉及其它專科的要上報醫(yī)教科,由醫(yī)教科統(tǒng)一組織,必要時可邀請外院有關專家參加。
2、每次疑難、危重病例討論前應做好準備工作,經(jīng)管醫(yī)師應作簡單的病史摘要,提出討論需要解決的問題,通知參加討論的人員,參加入員應作充分準備。
3、討論中充分發(fā)揚民主作風,各抒己見,最后由科主任作出總結,提出下一步診療計劃,經(jīng)管醫(yī)師應嚴格執(zhí)行討論決定的診治醫(yī)囑,診治中發(fā)現(xiàn)患者病情改變,應及時向科主任匯報,由科主任匯同有關人員研究進一步處理。
4、疑難、危重病例討論要詳細記錄病人一般情況(姓名、性別、年齡、職業(yè)、住院號、住址、工作單位)、入院診斷、病史摘要、討論目的、討論摘要及下一步診療意見等,討論情況應摘要記入病歷內(nèi)。
5、凡涉及到院內(nèi)多科大會診時,各科派出的醫(yī)師必須是經(jīng)驗豐富的高年資主治醫(yī)師以上人員參加。
(四)手術前討論制度
1、對重大、疑難、破壞性及新開展的手術,必須進行術前討論,并向醫(yī)教科報告,由分管業(yè)務院長審批或醫(yī)教科長代批。討論由科主任主持,手術醫(yī)師或經(jīng)管醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護士長、護士及有關人員參加。
2、術前討論內(nèi)容應包括:術前診斷、手術適應癥、擬定術式、擬定麻醉方式,術前準備事項、術中注意事項及術后觀察事項等,討論情況應記入病歷。
3、一般手術,也要進行相應討論。
(五)死亡病例討論制度
1、凡死亡病例,一般應在死后一周內(nèi)召開死亡病例討論會,特殊病例應及時討論。尸檢病例,待病理報告后即進行。
2、死亡病例討論由科主任主持,醫(yī)護和有關人員參加。必要時,請病理科參加或醫(yī)教科派人參加。
3、死亡病例討論應做詳細記錄,記錄內(nèi)容應包括:死者一般情況(姓名、性別、年齡、職業(yè)、住院號、住址、工作單位)、入院日期、死亡日期、入院診斷、死亡診斷、病情摘要、簡要的診療經(jīng)過、搶救過程、死亡原因分析等。死亡討論的最后結論應記錄在病史上。
4、死亡病歷應如實詳細記錄,事后不得涂改、補充。
(六)自動出院病例討論制度
1、凡自動出院病例,應在出院一周內(nèi)召開自動出院病例討論會。
2、討論會由科主任主持,醫(yī)護和有關人員參加,必要時由醫(yī)教科組織人員參加。
3、討論重點應放在診斷、治療情況及自動出院的原因、有無醫(yī)護服務不到位等。
(七)醫(yī)療糾紛病例討論制度
1、凡發(fā)生醫(yī)療糾紛的病例,應在一周內(nèi)進行病例討論。
2、討論由糾紛發(fā)生科室科主任主持,必要時由醫(yī)教科組織人員參加。
3、應在一周內(nèi),寫出書面報告交醫(yī)教科,重點報告事件經(jīng)過,分析存在缺陷,提出改進措施,提出科室定性意見。
第2篇 k市醫(yī)院病例討論制度
市人民醫(yī)院病例討論制度
一、臨床病例討論。
(一)各科應選拔適當?shù)牟±?不論尚住院或已出院者,舉行不定期的討論。
(二)臨床病例討論會,可以一科舉行,也可幾科聯(lián)合舉行,單科舉行的由科主任主持,大科討論大科主任主持,聯(lián)科討論報醫(yī)務科,討論會由病例所在科的科主任主持,醫(yī)務科及業(yè)務副院長參加,如有活檢或尸檢資料,病理科應參加,有病理科參加者叫臨床病理討論。
(三)每次臨床病例討論會時,必須事先做好準備,應將有關資料加以整理,事先發(fā)給參加討論的人員,以便作好發(fā)言準備,發(fā)言材料應交醫(yī)務科歸入技術檔案。
(四)開會時由科主任主持,由經(jīng)治醫(yī)師報告病歷,主治醫(yī)師補充介紹及解答有關病情、診斷、治療等方面的問題,并提出分析意見。會議結束時由主持人作總結。
(五)臨床病例討論應有記錄,討論記錄應全部歸入病歷內(nèi)。
二、疑難、危重病例討論
(一)凡有疑難病例、危重病例由經(jīng)治醫(yī)師或主治醫(yī)師提出,科主任決定并主持討論會,全科醫(yī)師及有關人員參加。
(二)應由經(jīng)治醫(yī)師匯報病情,各有關人員作好準備,認真進行討論,發(fā)揮集體智慧,盡早明確診斷,提出治療方案。
(三)如病情危重,不允許參加人員有時間作發(fā)言準備,參加人員亦應認真負責,各抒己見,求得比較確切的診斷及較恰當?shù)闹委煼桨浮?/p>
(四)討論由經(jīng)治醫(yī)師記錄,科主任總結,明確診斷意見、治療方案,以便經(jīng)治及主治醫(yī)師執(zhí)行。
三、出院病例討論
(一)要積極創(chuàng)造條件,以科或組為單位每月或兩月進行一次出院病歷討論會,作好出院病歷歸檔的最后審查。
(二)出院病例討論可以分組討論,以組討論時由主治醫(yī)師主持,經(jīng)治醫(yī)師及進修、實習醫(yī)師參加;
(三)出院病例討論對該期間出院的病歷依次進行審查。
1、記錄內(nèi)容有無錯誤或遺漏;
2、是否按規(guī)律順序排列;
3、確定出院診斷和治療結果;
4、是否存在問題,取得哪些經(jīng)驗教訓。
(四)轉院病例按出院病例討論要求。
四、術前討論
(一)手術病人術前必須進行討論,以提高手術質(zhì)量,術后護理質(zhì)量,防止差錯和意外事故的發(fā)生。
(二)術前討論由科主任或主治醫(yī)師主持,手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護士長、護士及有關人員參加。
(三)討論的重點是診斷、手術適應癥、手術方案、手術注意事項、術后觀察事項、護理要求等。
(四)討論情況記入病歷中。
五、死亡病例討論
(一)凡死亡病例都應在死亡一周內(nèi)進行討論,特殊病例要及時討論。
(二)由科主任主持,全科醫(yī)護人員參加,必要時請醫(yī)務科或分管業(yè)務副院長參加。
(三)討論重點是診斷、治療經(jīng)過及搶救措施、護理等各方面是否正確,經(jīng)驗及教訓等,討論記錄由經(jīng)治醫(yī)師負責,主持醫(yī)師審查,并簽字記入病歷。
第3篇 醫(yī)院病例討論制度范例
病例討論制度
(一)臨床病例(臨床病理)討論
1.醫(yī)院應選擇適當?shù)脑谠夯蛞殉鲈?或死亡)的病例舉行定期或不定期的臨床病例(臨床病理)討論會。
2.臨床病例(臨床病理)討論會,可以一科舉行,也可以幾科聯(lián)合舉行。有條件的醫(yī)院與病理科聯(lián)合舉行時,稱“臨床病理討論會”。
3.每次醫(yī)院臨床病例(臨床病理)討論會時,必須事先做好準備,負責主治的科應將有關材料加以整理,盡可能作出書面摘要,事先發(fā)給參加討論的人員,預作發(fā)言準備。
4.開會時由主治科的主任或主治醫(yī)師主持,負責介紹及解答有關病情、診斷、治療等方面的問題并提出分析意見(病歷由住院醫(yī)師報告)。會議結束時由主持人作總結。
5.臨床病例(臨床病理)討論會應有記錄,可以全部或摘要歸入病歷內(nèi)。
(二)出院病例討論
1.有條件的醫(yī)院應定期(每月1~2次)舉行出院病例討論會,作為出院病歷歸檔的最后審查。
2.出院病例討論會可以分科舉行(由主任主持)或分病室(組)舉行(由主治醫(yī)師主持),經(jīng)管的住院醫(yī)師和實習醫(yī)師參加。
3.出院病例討論會對該期間出院的病歷依次進行審查。
①記錄內(nèi)容有無錯誤或遺漏。
②是否按規(guī)律順序排列。
③確定出院診斷和治療結果。
④是否存在問題,取得那些經(jīng)驗教訓。
4.一般死亡病例可與其他出院病例一起討論,但意外死亡的病例不論有無醫(yī)療事故,均應單獨討論。
(三)疑難病例討論會:凡遇疑難病例,由科主任或主治醫(yī)師主持,有關人員參加,認真進行討論,盡早明確診斷,提出治療方案。
(四)術前病例討論會:對重大、疑難及新開展的手術,必須進行術前討論。由科主任或主治醫(yī)師主持,手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護士長、護士及有關人員參加。訂出手術方案、術后觀察事項、護理要求等。討論情況記入病歷。一般手術,也要進行相應討論。
(五)死亡病例討論會:凡死亡病例,一般應在死后一周內(nèi)召開,特殊病例應及時討論。尸檢病例,待病理報告后進行,但不遲于二周。由科主任主持,醫(yī)護和有關人員參加,必要時,請醫(yī)務科派人參加。討論情況記入病歷。
第4篇 市醫(yī)院病例討論制度（九）
醫(yī)院病例討論制度(九)
(一)臨床病例(病理)討論會
1、每年由醫(yī)務處組織安排手術科室病例討論、非手術科室病例討論,放射科讀片報告會各4次。具體時間及內(nèi)容由醫(yī)務處協(xié)調(diào)。手術科室與非手術科室病例討論由各主管院長主持,放射科讀片報告會由主管院長或放射科正副科主任主持。內(nèi)、外科醫(yī)師每年至少參加各系統(tǒng)病例討論2次,參加放射科讀片報告會2次。
2、每次醫(yī)院臨床病例(臨床病理)討論會時,必須事先做好準備,負責主治的科室應將有關材料加以整理,做出書面摘要,事先發(fā)給參加討論會的人員以做發(fā)言準備。
3、開會時由主治科室負責介紹及解答有關病情、診斷、治療等方面的問題,并提出分析意見。
(二)疑難病例討論制度
1、住院病人10天內(nèi)不能明確診斷者或診斷尚明確但治療效果不好者均視為疑難病人。凡遇疑難病例在診斷、治療上有困難時應及時申請會診。全院臨床科室要高度重視疑難病人的全方位管理,確保醫(yī)療安全。
2、疑難病人經(jīng)本專業(yè)三級醫(yī)師查房仍不能明確診斷者,由主管醫(yī)師在住院10天內(nèi)提交本科室,由科主任負責組織全科醫(yī)師進行科內(nèi)病例討論。主管醫(yī)師根據(jù)科室討論意見,積極認真實施治療。對疑難危重病人應隨時會診、診治。
3、疑難病人需要其它專業(yè)科室進行科間會診,主管醫(yī)師要陪同會診。應邀會診科室應及時安排副高職稱以上人員會診。
4、經(jīng)科內(nèi)討論及科間會診仍不能解決問題的病人,在病人住院兩周以后,由主管醫(yī)師以文字形式提出全院討論申請,同時附一份疑難病人簡介(包括:簡要病史、診療過程、陽性體征、檢查項目、初步診斷、討論目的、邀請討論科室),經(jīng)科主任簽字后,提前一天遞交醫(yī)務處,由醫(yī)務處負責,組織全院討論,同時報告主管院長,必要時主管院長參加討論。
5、接到醫(yī)務處通知參加全院討論的醫(yī)師,應提前查看病人,認真查閱有關文獻、資料,幫助解決臨床實際問題。
6、疑難病人經(jīng)過病例討論仍不能明確診斷者,由科主任和主管醫(yī)師向家屬或單位及時交待診治方面的有關問題。對經(jīng)過全院討論仍不能解決問題的病人,要向家屬及單位提出轉外地治療或請外地專家進一步診治等事宜,由科主任負責組織實施。
7、疑難病人討論應由主管醫(yī)師應作好書面記錄,并將討論結果記錄于疑難病例討論記錄本。記錄內(nèi)容包括:討論日期、主持人及參加人員的專業(yè)技術職務、病情報告及討論目的、參加人員發(fā)言、討論意見等。確定性或結論性意見記錄于病程記錄中。
(三)死亡病例討論制度
1、死亡病例,一般情況下應在1周內(nèi)組織討論;特殊病例(存在醫(yī)療糾紛的病例)應在24小時內(nèi)進行討論;尸檢病例,待病理報告發(fā)出后1周內(nèi)進行討論。討論由科主任主持,本科醫(yī)護人員和相關人員參加,必要時請醫(yī)務處派人參加。
2、死亡病例討論必須明確以下問題:
(1)死亡原因。
(2)診斷是否正確。
(3)治療護理是否恰當及時。
(4)從中汲取哪些經(jīng)驗教訓。
(5)今后的努力方向。
3、各科室必須建立死亡病歷討論本。討論記錄應詳細記錄在死亡討論專用記錄本中,包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術職務、討論意見等,并將形成一致的結論性意見摘要記入病歷中。
(四)術前討論制度
1、各科室根據(jù)本專業(yè)手術分級。對乙級以上的手術必須進行術前討論,由科主任主持,手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護士長、護士及有關人員參加,定出手術方案、術后觀察事項、護理要求等,討論情況記入病歷,一般手術酌情進行相應討論。
2、討論內(nèi)容包括:診斷及其依據(jù);手術適應證;手術方式、要點及注意事項;手術可能發(fā)生的危險、意外、并發(fā)癥及其預防措施;是否履行了手術同意書簽字手續(xù)(需本院主管醫(yī)師負責談話簽字);麻醉方式的選擇,手術室的配合要求;術后注意事項,患者思想情況與要求等;檢查術前各項準備工作的完成情況。討論情況記入病歷。
3、對于病情復雜的手術需相關科室配合者,應提前2-3天邀請麻醉科及有關科室人員會診,并做好充分的術前準備。
第5篇 某某中心醫(yī)院病例討論制度
某中心醫(yī)院病例討論制度
1、臨床病例討論制度
1)臨床病例討論會是醫(yī)師研究工作和提高業(yè)務的一項重要方法。凡住院、出院或死亡病人經(jīng)過住院階段,對其所患疾病做過檢查、治療及觀察等工作 ,特別是疑難少見或典型病例,各科室主任都應定期或不定期召集科室醫(yī)務人員進行臨床病例(臨床病理)討論,總結經(jīng)驗教訓,提高醫(yī)療質(zhì)量及工作質(zhì)量,積累科研資料。
2)臨床病例討論包括疑難病例討論會、術前討論會、死亡病例討論會、科內(nèi)病例討論會等,可以一科召開,也可以多科召開或與病理科聯(lián)合召開。討論由所在科室的主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術職務的醫(yī)師主持,召集有關醫(yī)務人員對確診困難或療效不確切病例、大型手術病例、死亡病例等進行討論。討論時住院醫(yī)師報告病例,由負責主治醫(yī)師介紹及解答有關病情、診斷、治療等方面的問題并提出分析意見。討論會須有專人另立專頁作詳細記錄,附在病程記錄之后。內(nèi)容包括討論時間、地點、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術職務、病例報告人姓名、病歷摘要、各發(fā)言人姓名及詳細發(fā)言內(nèi)容、主持人的總結意見,最后為記錄者簽名。
3)每次召開醫(yī)院臨床病例(臨床病理)討論會前,所在科室應將討論病例的有關材料加以整理,盡可能寫出書面摘要,事先發(fā)給參加討論的人員,以便作好發(fā)言準備。
(1)疑難病例討論制度:凡科內(nèi)遇疑難病例,入院三天內(nèi)未明確診斷、治療效果不佳、病情嚴重及院內(nèi)感染者均需討論,盡早明確診斷,修訂治療方案?？苾?nèi)討論后診斷、治療仍有困難的,再進行全院討論。
(2)術前病例討論制度:對中型以上手術,尤其是高危、疑難及新開展的手術(包括三類手術和四類手術),科內(nèi)必須進行術前討論,由科主任(或責任副主任醫(yī)師以上人員)主持,手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護士長、護士及有關人員參加。對擬實施的手術方式、術中可能出現(xiàn)的問題及應對措施、術后觀察事項、護理要求等進行討論。是防止疏忽、差錯、保證手術質(zhì)量的重要措施之一,必須認真執(zhí)行。術前討論應在術前準備基本完成時進行。討論、記錄必須嚴格按照《病歷書寫規(guī)范》及病歷書寫制度要求進行。
(3)死亡病例討論制度:凡醫(yī)院內(nèi)死亡的病例均應進行死亡病例討論。討論應在病人死后一周內(nèi)召開,特殊病例應及時討論,以總結經(jīng)驗教訓。尸檢病例,待病理報告發(fā)出后討論,但不遲于兩周。討論由科主任主持,醫(yī)護和有關人員參加,必要時請醫(yī)務科派人參加。死亡討論記錄由主管醫(yī)師書寫,主治醫(yī)師和科主任審查,修改并簽字。
(4)出院病例討論會,每月一次,一般在科室進行,由主治醫(yī)師以上的人員或科室質(zhì)控員主持,其他醫(yī)務人員包括實習醫(yī)師參加。內(nèi)容包括:記錄內(nèi)容有關錯誤或遺漏,是否按順序排列,確定出院診斷和治療效果,取得哪些經(jīng)驗教訓,并作好記錄。
2、醫(yī)技科室討論制度:各醫(yī)技科室(病理科、檢驗科、放射科、磁共振、ct室、超聲科、心電圖室、核醫(yī)學科、腦電圖室等),針對各科實際情況及臨床科室反饋的情況,每周應有一次相應的討論會,制訂整改措施,以提高輔助檢查結果的質(zhì)量,并作好討論記錄。
3、醫(yī)務人員要認真對待病例討論,科室確定每次討論日以后預先上報醫(yī)務科。每次討論會必須按《病歷書寫規(guī)范》及相關要求進行記錄。院領導、醫(yī)務科、質(zhì)控科、科教科定期或不定期參加科室討論,檢查科室討論情況。對不按規(guī)定開展討論的科室及無故不參加病歷討論者按相關規(guī)定予以行政和經(jīng)濟處罰,弄虛作假者加倍處罰。
第6篇 市人民醫(yī)院病例討論制度
某市人民醫(yī)院病例討論制度
一、臨床病例(臨床病理)討論
1、醫(yī)院選擇適當?shù)脑谠夯蛞殉鲈?或死亡)的病例舉行定期或不定期的臨床病例(臨床病理)討論會,可以一科舉行,也可以幾科聯(lián)合舉行。必要時與病理科聯(lián)合舉行。
2、臨床病例(臨床病理)討論會時,必須事先做好準備,負責組織的科室應將有關材料加以整理,盡可能寫出書面摘要,事先發(fā)給參加討論的人員,作好發(fā)言準備。
3、開會時由組織科室的科主任主持,負責介紹及解答有關病情、診斷、治療等方面的問題,并提出分析意見。會議結束時由主持人作總結。
4、臨床病例(臨床病理)討論會應有記錄,可以全部或摘要歸入病歷內(nèi)。
二、疑難病例討論
凡遇疑難病例,由科主任(三級醫(yī)師)或主治醫(yī)師(二級醫(yī)師)主持,有關人員參加,認真進行討論,盡早明確診斷,提出治療方案。
三、術前病例討論
凡大中型手術患者,皆應進行術前討論。對重大、疑難及新開展的手術,必須由科主任主持,有關人員參加。訂出手術方案、術后觀察事項、護理要求等。討論情況記入病歷。
四、死亡病例討論
凡死亡病例,皆應及時討論。尸檢病例,待病理報告后進行,但不遲于二周。由科主任主持,醫(yī)護和有關人員參加,必要時,請醫(yī)務科派人參加。討論情況要如實記載,主持人簽名,及時歸檔。
