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第1篇 出租房屋安全協(xié)議書2020版
甲方：
乙方：
經(jīng)雙方協(xié)商，就安全生產(chǎn)、治安消防管理等方面的問題，達成如下協(xié)議：
一、雙方應(yīng)共同遵守的法律、法規(guī)及其他要求
在與租賃房屋有關(guān)的施工生產(chǎn)、承包、承租經(jīng)營和勞務(wù)承包過程中，雙方應(yīng)共同遵守下列法律、法規(guī)及其他要求：
----《中華人民共和國勞動法》
----《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》
----《中華人民共和國消防法》
----《北京市消防條例》
----《北京市安全生產(chǎn)條例》
----《企業(yè)事業(yè)單位內(nèi)部治安保衛(wèi)條例》
----《北京市房屋租賃管理若干規(guī)定》
----其它相關(guān)的法律、法規(guī)和其他要求
二、甲方的職責(zé)與義務(wù)
1.及時傳達相關(guān)管理單位有關(guān)安全生產(chǎn)方面新的法律、法規(guī)和其他要求；
2.甲方負責(zé)監(jiān)督乙方建立安全制度及對工作人員的安全教育；
3.甲方負責(zé)將管理區(qū)域內(nèi)的重點防范部位、安全設(shè)施（消防管線、安全出口等）告知乙方；
4.甲方有權(quán)對乙方在管理區(qū)域內(nèi)的安全生產(chǎn)，消防保衛(wèi)等情況進行檢查，并要求乙方對所發(fā)現(xiàn)的不安全隱患及時進行整改。
5.乙方的經(jīng)營活動不能影響甲方的正常工作，乙方工作人員未經(jīng)許可，嚴禁到與其無關(guān)的甲方工作現(xiàn)場。
6.甲方負責(zé)對出租區(qū)域的安全設(shè)施（消防管線）進行檢查。
三、乙方的職責(zé)與義務(wù)
1.遵守國家有關(guān)安全施工、生產(chǎn)方面的法律、法規(guī)和其他要求，以及甲方制定的規(guī)章制度和其它要求；
2.乙方不得利用租賃房屋從事非法生產(chǎn)、加工、儲存、經(jīng)營爆炸性、毒害性、放射性、腐蝕性物質(zhì)或者傳染病病原體等危險物質(zhì)和其他違法活動，不得損害公共利益或者妨礙他人正常工作、生活。
3.未經(jīng)甲方書面同意，乙方不得擅自遷移房屋內(nèi)外的水、電、煤氣儀表及消防管線等。甲方同意遷移的，雙方應(yīng)當(dāng)嚴格遵照國家有關(guān)規(guī)定及要求，遷移后的儀表及管線應(yīng)符合安全規(guī)范。
4.乙方自行購置的電器或其他設(shè)備應(yīng)當(dāng)合格且符合安全要求，并與甲方提供的水、電、煤氣接口及荷載相匹配，禁止乙方使用電爐、熱得快等高負荷、高危險性設(shè)備或物品。
5.出租房屋做為居住使用的，應(yīng)當(dāng)以原設(shè)計的房間為最小出租單位，人均租住建筑面積不得低于北京市規(guī)定的最低標(biāo)準(zhǔn)。廚房、衛(wèi)生間、陽臺和地下儲藏室不得做為住宿使用。
6.建立健全本單位安全生產(chǎn)責(zé)任制并設(shè)置安全管理機構(gòu)，按規(guī)定配備專兼職安全管理人員，并報甲方備案；
7.負責(zé)承租區(qū)域內(nèi)的治安防范措施的制定、執(zhí)行和管理。制定本單位的生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援預(yù)案；
8.負責(zé)本單位管理區(qū)域內(nèi)重大危險源警示標(biāo)志、安全設(shè)備（如滅火器材）的設(shè)置，并將重大危險源以及在緊急情況下采取的應(yīng)急措施告知本單位員工；
9.負責(zé)將本單位作業(yè)場所和工作崗位存在的危險因素、防范措施以及事故應(yīng)急措施告知本單位員工；
10.負責(zé)開展本單位經(jīng)常性的安全檢查，積極消除安全事故隱患；
11.必須按國家有關(guān)規(guī)定，為本單位施工、生產(chǎn)人員配備合格的勞動防護用品及安全用具，并保證生產(chǎn)施工工具、器械的使用安全；
12.必須組織全體生產(chǎn)、施工人員進行安全和技能教育，使其熟練掌握本崗位安全生產(chǎn)技能；
13.雇用的員工或住宿人員必須按照當(dāng)?shù)嘏沙鏊囊舐男械怯泜浒钢贫炔⒆龊弥伟补芾砉ぷ鳎?/p>
14.自覺接受甲方監(jiān)督和指導(dǎo)，對甲方檢查提出的安全整改通知，必須及時整改；一旦發(fā)生人身傷害或危及生產(chǎn)運行的不安全情況，及時報告事故隱患和生產(chǎn)安全事故。
15.租賃期間如因乙方采取的安全措施不當(dāng)、違反有關(guān)安全規(guī)程、規(guī)定及本協(xié)議所列安全事項而造成的一切事故或?qū)Φ谌皆斐蓳p失或甲方受到處罰的，均由乙方承擔(dān)賠償責(zé)任及法律責(zé)任。
16.應(yīng)按《中華人民共和國勞動法》等法律、法規(guī)、規(guī)定用工，不使用未成年工和有職業(yè)禁忌的人員進行施工、生產(chǎn)作業(yè)。
17.乙方接收租賃標(biāo)的及租賃期間，租賃標(biāo)的及設(shè)施的所有使用、保管、安全等責(zé)任和義務(wù)，包括但不限于安全、人員、電、水、暖氣、燃氣、消防、防火、通行、環(huán)境、衛(wèi)生、設(shè)施設(shè)備等，均由乙方負責(zé)。若乙方使用不當(dāng)或未盡安全職責(zé)導(dǎo)致責(zé)任事故時，乙方應(yīng)承擔(dān)全部責(zé)任。
四、其他
1.本協(xié)議自雙方簽字蓋章起生效。
2.本協(xié)議一式三份，甲乙雙方各執(zhí)一份，一份報上級安全管理部門備案。
甲方：（蓋章）乙方：（蓋章）
代表：（簽字）代表：（簽字）
簽字日期：年月日
第2篇 出租房屋安全協(xié)議書模板
甲方：
乙方：
經(jīng)雙方協(xié)商，就安全生產(chǎn)、治安消防管理等方面的問題，達成如下協(xié)議：
一、 雙方應(yīng)共同遵守的法律、法規(guī)及其他要求
在與租賃房屋有關(guān)的施工生產(chǎn)、承包、承租經(jīng)營和勞務(wù)承包過程中，雙方應(yīng)共同遵守下列法律、法規(guī)及其他要求：
《中華人民共和國勞動法》
《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》
《中華人民共和國消防法》
《北京市消防條例》
《北京市安全生產(chǎn)條例》
《企業(yè)事業(yè)單位內(nèi)部治安保衛(wèi)條例》
《北京市房屋租賃管理若干規(guī)定》
其它相關(guān)的法律、法規(guī)和其他要求
二、 甲方的職責(zé)與義務(wù)
1.及時傳達相關(guān)管理單位有關(guān)安全生產(chǎn)方面新的法律、法規(guī)和其他要求
2.甲方負責(zé)監(jiān)督乙方建立安全制度及對工作人員的安全教育
3.甲方負責(zé)將管理區(qū)域內(nèi)的重點防范部位、安全設(shè)施(消防管線、安全出口等)告知乙方
4.甲方有權(quán)對乙方在管理區(qū)域內(nèi)的安全生產(chǎn)，消防保衛(wèi)等情況進行檢查，并要求乙方對所發(fā)現(xiàn)的不安全隱患及時進行整改。
5.乙方的經(jīng)營活動不能影響甲方的正常工作，乙方工作人員未經(jīng)許可，嚴禁到與其無關(guān)的甲方工作現(xiàn)場。
6.甲方負責(zé)對出租區(qū)域的安全設(shè)施(消防管線)進行檢查。
三、乙方的職責(zé)與義務(wù)
1.遵守國家有關(guān)安全施工、生產(chǎn)方面的法律、法規(guī)和其他要求，以及甲方制定的規(guī)章制度和其它要求
2.乙方不得利用租賃房屋從事非法生產(chǎn)、加工、儲存、經(jīng)營爆炸性、毒害性、放射性、腐蝕性物質(zhì)或者傳染病病原體等危險物質(zhì)和其他違法活動，不得損害公共利益或者妨礙他人正常工作、生活。
3.未經(jīng)甲方書面同意，乙方不得擅自遷移房屋內(nèi)外的水、電、煤氣儀表及消防管線等。甲方同意遷移的，雙方應(yīng)當(dāng)嚴格遵照國家有關(guān)規(guī)定及要求，遷移后的儀表及管線應(yīng)符合安全規(guī)范。
4.乙方自行購置的電器或其他設(shè)備應(yīng)當(dāng)合格且符合安全要求，并與甲方提供的水、電、煤氣接口及荷載相匹配，禁止乙方使用電爐、熱得快等高負荷、高危險性設(shè)備或物品。
5.出租房屋做為居住使用的，應(yīng)當(dāng)以原設(shè)計的房間為最小出租單位，人均租住建筑面積不得低于北京市規(guī)定的最低標(biāo)準(zhǔn)。 廚房、衛(wèi)生間、陽臺和地下儲藏室不得做為住宿使用。
6.建立健全本單位安全生產(chǎn)責(zé)任制并設(shè)置安全管理機構(gòu)，按規(guī)定配備專兼職安全管理人員，并報甲方備案
7.負責(zé)承租區(qū)域內(nèi)的治安防范措施的制定、執(zhí)行和管理。制定本單位的生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援預(yù)案
8.負責(zé)本單位管理區(qū)域內(nèi)重大危險源警示標(biāo)志、安全設(shè)備(如滅火器材)的設(shè)置，并將重大危險源以及在緊急情況下采取的應(yīng)急措施告知本單位員工
9.負責(zé)將本單位作業(yè)場所和工作崗位存在的危險因素、防范措施以及事故應(yīng)急措施告知本單位員工
10.負責(zé)開展本單位經(jīng)常性的安全檢查，積極消除安全事故隱患
11.必須按國家有關(guān)規(guī)定，為本單位施工、生產(chǎn)人員配備合格的勞動防護用品及安全用具，并保證生產(chǎn)施工工具、器械的使用安全
12.必須組織全體生產(chǎn)、施工人員進行安全和技能教育，使其熟練掌握本崗位安全生產(chǎn)技能
13.雇用的員工或住宿人員必須按照當(dāng)?shù)嘏沙鏊囊舐男械怯泜浒钢贫炔⒆龊弥伟补芾砉ぷ?/p>
14.自覺接受甲方監(jiān)督和指導(dǎo)，對甲方檢查提出的安全整改通知，必須及時整改一旦發(fā)生人身傷害或危及生產(chǎn)運行的不安全情況，及時報告事故隱患和生產(chǎn)安全事故。
15.租賃期間如因乙方采取的安全措施不當(dāng)、違反有關(guān)安全規(guī)程、規(guī)定及本協(xié)議所列安全事項而造成的一切事故或?qū)Φ谌皆斐蓳p失或甲方受到處罰的，均由乙方承擔(dān)賠償責(zé)任及法律責(zé)任。
16.應(yīng)按《中華人民共和國勞動法》等法律、法規(guī)、規(guī)定用工，不使用未成年工和有職業(yè)禁忌的人員進行施工、生產(chǎn)作業(yè)。
17.乙方接收租賃標(biāo)的及租賃期間，租賃標(biāo)的及設(shè)施的所有使用、保管、安全等責(zé)任和義務(wù)，包括但不限于安全、人員、電、水、暖氣、燃氣、消防、防火、通行、環(huán)境、衛(wèi)生、設(shè)施設(shè)備等，均由乙方負責(zé)。若乙方使用不當(dāng)或未盡安全職責(zé)導(dǎo)致責(zé)任事故時，乙方應(yīng)承擔(dān)全部責(zé)任。
四、其他
1.本協(xié)議自雙方簽字蓋章起生效。
2.本協(xié)議一式三份，甲乙雙方各執(zhí)一份，一份報上級安全管理部門備案。
甲方：(蓋章) 乙方：(蓋章)
代表：(簽字) 代表：(簽字)
簽字日期： 年 月 日
第3篇 出租房屋安全協(xié)議書
甲方：
乙方：
經(jīng)雙方協(xié)商，就安全生產(chǎn)、治安消防管理等方面的問題，達成如下協(xié)議：
一、雙方應(yīng)共同遵守的法律、法規(guī)及其他要求
在與租賃房屋有關(guān)的施工生產(chǎn)、承包、承租經(jīng)營和勞務(wù)承包過程中，雙方應(yīng)共同遵守下列法律、法規(guī)及其他要求：
----《中華人民共和國勞動法》
----《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》
----《中華人民共和國消防法》
----《北京市消防條例》
----《北京市安全生產(chǎn)條例》
----《企業(yè)事業(yè)單位內(nèi)部治安保衛(wèi)條例》
----《北京市房屋租賃管理若干規(guī)定》
----其它相關(guān)的法律、法規(guī)和其他要求
二、甲方的職責(zé)與義務(wù)
1.及時傳達相關(guān)管理單位有關(guān)安全生產(chǎn)方面新的法律、法規(guī)和其他要求；
2.甲方負責(zé)監(jiān)督乙方建立安全制度及對工作人員的安全教育；
3.甲方負責(zé)將管理區(qū)域內(nèi)的重點防范部位、安全設(shè)施（消防管線、安全出口等）告知乙方；
4.甲方有權(quán)對乙方在管理區(qū)域內(nèi)的安全生產(chǎn)，消防保衛(wèi)等情況進行檢查，并要求乙方對所發(fā)現(xiàn)的不安全隱患及時進行整改。
5.乙方的經(jīng)營活動不能影響甲方的正常工作，乙方工作人員未經(jīng)許可，嚴禁到與其無關(guān)的甲方工作現(xiàn)場。
6.甲方負責(zé)對出租區(qū)域的安全設(shè)施（消防管線）進行檢查。
三、乙方的職責(zé)與義務(wù)
1.遵守國家有關(guān)安全施工、生產(chǎn)方面的法律、法規(guī)和其他要求，以及甲方制定的規(guī)章制度和其它要求；
2.乙方不得利用租賃房屋從事非法生產(chǎn)、加工、儲存、經(jīng)營爆炸性、毒害性、放射性、腐蝕性物質(zhì)或者傳染病病原體等危險物質(zhì)和其他違法活動，不得損害公共利益或者妨礙他人正常工作、生活。
3.未經(jīng)甲方書面同意，乙方不得擅自遷移房屋內(nèi)外的水、電、煤氣儀表及消防管線等。甲方同意遷移的，雙方應(yīng)當(dāng)嚴格遵照國家有關(guān)規(guī)定及要求，遷移后的儀表及管線應(yīng)符合安全規(guī)范。
4.乙方自行購置的電器或其他設(shè)備應(yīng)當(dāng)合格且符合安全要求，并與甲方提供的水、電、煤氣接口及荷載相匹配，禁止乙方使用電爐、熱得快等高負荷、高危險性設(shè)備或物品。
5.出租房屋做為居住使用的，應(yīng)當(dāng)以原設(shè)計的房間為最小出租單位，人均租住建筑面積不得低于北京市規(guī)定的最低標(biāo)準(zhǔn)。廚房、衛(wèi)生間、陽臺和地下儲藏室不得做為住宿使用。
6.建立健全本單位安全生產(chǎn)責(zé)任制并設(shè)置安全管理機構(gòu)，按規(guī)定配備專兼職安全管理人員，并報甲方備案；
7.負責(zé)承租區(qū)域內(nèi)的治安防范措施的制定、執(zhí)行和管理。制定本單位的生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援預(yù)案；
8.負責(zé)本單位管理區(qū)域內(nèi)重大危險源警示標(biāo)志、安全設(shè)備（如滅火器材）的設(shè)置，并將重大危險源以及在緊急情況下采取的應(yīng)急措施告知本單位員工；
9.負責(zé)將本單位作業(yè)場所和工作崗位存在的危險因素、防范措施以及事故應(yīng)急措施告知本單位員工；
10.負責(zé)開展本單位經(jīng)常性的安全檢查，積極消除安全事故隱患；
11.必須按國家有關(guān)規(guī)定，為本單位施工、生產(chǎn)人員配備合格的勞動防護用品及安全用具，并保證生產(chǎn)施工工具、器械的使用安全；
12.必須組織全體生產(chǎn)、施工人員進行安全和技能教育，使其熟練掌握本崗位安全生產(chǎn)技能；
13.雇用的員工或住宿人員必須按照當(dāng)?shù)嘏沙鏊囊舐男械怯泜浒钢贫炔⒆龊弥伟补芾砉ぷ鳎?/p>
14.自覺接受甲方監(jiān)督和指導(dǎo)，對甲方檢查提出的安全整改通知，必須及時整改；一旦發(fā)生人身傷害或危及生產(chǎn)運行的不安全情況，及時報告事故隱患和生產(chǎn)安全事故。
15.租賃期間如因乙方采取的安全措施不當(dāng)、違反有關(guān)安全規(guī)程、規(guī)定及本協(xié)議所列安全事項而造成的一切事故或?qū)Φ谌皆斐蓳p失或甲方受到處罰的，均由乙方承擔(dān)賠償責(zé)任及法律責(zé)任。
16.應(yīng)按《中華人民共和國勞動法》等法律、法規(guī)、規(guī)定用工，不使用未成年工和有職業(yè)禁忌的人員進行施工、生產(chǎn)作業(yè)。
17.乙方接收租賃標(biāo)的及租賃期間，租賃標(biāo)的及設(shè)施的所有使用、保管、安全等責(zé)任和義務(wù)，包括但不限于安全、人員、電、水、暖氣、燃氣、消防、防火、通行、環(huán)境、衛(wèi)生、設(shè)施設(shè)備等，均由乙方負責(zé)。若乙方使用不當(dāng)或未盡安全職責(zé)導(dǎo)致責(zé)任事故時，乙方應(yīng)承擔(dān)全部責(zé)任。
四、其他
1.本協(xié)議自雙方簽字蓋章起生效。
2.本協(xié)議一式三份，甲乙雙方各執(zhí)一份，一份報上級安全管理部門備案。
甲方：（蓋章）乙方：（蓋章）
代表：（簽字）代表：（簽字）
簽字日期：________年____月____日
第4篇 出租房屋安全管理協(xié)議書
甲方：
乙方：
經(jīng)雙方協(xié)商，就安全生產(chǎn)、治安消防管理等方面的問題，達成如下協(xié)議：
一、 雙方應(yīng)共同遵守的法律、法規(guī)及其他要求
在與租賃房屋有關(guān)的施工生產(chǎn)、承包、承租經(jīng)營和勞務(wù)承包過程中，雙方應(yīng)共同遵守下列法律、法規(guī)及其他要求：
----《中華人民共和國勞動法》
----《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》
----《中華人民共和國消防法》
----《北京市消防條例》
----《北京市安全生產(chǎn)條例》
----《企業(yè)事業(yè)單位內(nèi)部治安保衛(wèi)條例》
----《北京市房屋租賃管理若干規(guī)定》
----其它相關(guān)的法律、法規(guī)和其他要求
二、 甲方的職責(zé)與義務(wù)
1.及時傳達相關(guān)管理單位有關(guān)安全生產(chǎn)方面新的法律、法規(guī)和其他要求;
2.甲方負責(zé)監(jiān)督乙方建立安全制度及對工作人員的安全教育;
3.甲方負責(zé)將管理區(qū)域內(nèi)的重點防范部位、安全設(shè)施(消防管線、安全出口等)告知乙方;
4.甲方有權(quán)對乙方在管理區(qū)域內(nèi)的安全生產(chǎn)，消防保衛(wèi)等情況進行檢查，并要求乙方對所發(fā)現(xiàn)的不安全隱患及時進行整改。
5.乙方的經(jīng)營活動不能影響甲方的正常工作，乙方工作人員未經(jīng)許可，嚴禁到與其無關(guān)的甲方工作現(xiàn)場。
6.甲方負責(zé)對出租區(qū)域的安全設(shè)施(消防管線)進行檢查。
三、乙方的職責(zé)與義務(wù)
1.遵守國家有關(guān)安全施工、生產(chǎn)方面的法律、法規(guī)和其他要求，以及甲方制定的規(guī)章制度和其它要求;
2.乙方不得利用租賃房屋從事非法生產(chǎn)、加工、儲存、經(jīng)營爆炸性、毒害性、放射性、腐蝕性物質(zhì)或者傳染病病原體等危險物質(zhì)和其他違法活動，不得損害公共利益或者妨礙他人正常工作、生活。
3.未經(jīng)甲方書面同意，乙方不得擅自遷移房屋內(nèi)外的水、電、煤氣儀表及消防管線等。甲方同意遷移的，雙方應(yīng)當(dāng)嚴格遵照國家有關(guān)規(guī)定及要求，遷移后的儀表及管線應(yīng)符合安全規(guī)范。
4.乙方自行購置的電器或其他設(shè)備應(yīng)當(dāng)合格且符合安全要求，并與甲方提供的水、電、煤氣接口及荷載相匹配，禁止乙方使用電爐、熱得快等高負荷、高危險性設(shè)備或物品。
5.出租房屋做為居住使用的，應(yīng)當(dāng)以原設(shè)計的房間為最小出租單位，人均租住建筑面積不得低于北京市規(guī)定的最低標(biāo)準(zhǔn)。 廚房、衛(wèi)生間、陽臺和地下儲藏室不得做為住宿使用。
6.建立健全本單位安全生產(chǎn)責(zé)任制并設(shè)置安全管理機構(gòu)，按規(guī)定配備專兼職安全管理人員，并報甲方備案;
7.負責(zé)承租區(qū)域內(nèi)的治安防范措施的制定、執(zhí)行和管理。制定本單位的生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援預(yù)案;
8.負責(zé)本單位管理區(qū)域內(nèi)重大危險源警示標(biāo)志、安全設(shè)備(如滅火器材)的設(shè)置，并將重大危險源以及在緊急情況下采取的應(yīng)急措施告知本單位員工;
9.負責(zé)將本單位作業(yè)場所和工作崗位存在的危險因素、防范措施以及事故應(yīng)急措施告知本單位員工;
10.負責(zé)開展本單位經(jīng)常性的安全檢查，積極消除安全事故隱患;
11.必須按國家有關(guān)規(guī)定，為本單位施工、生產(chǎn)人員配備合格的勞動防護用品及安全用具，并保證生產(chǎn)施工工具、器械的使用安全;
12.必須組織全體生產(chǎn)、施工人員進行安全和技能教育，使其熟練掌握本崗位安全生產(chǎn)技能;
13.雇用的員工或住宿人員必須按照當(dāng)?shù)嘏沙鏊囊舐男械怯泜浒钢贫炔⒆龊弥伟补芾砉ぷ?
14.自覺接受甲方監(jiān)督和指導(dǎo)，對甲方檢查提出的安全整改通知，必須及時整改;一旦發(fā)生人身傷害或危及生產(chǎn)運行的不安全情況，及時報告事故隱患和生產(chǎn)安全事故。
15.租賃期間如因乙方采取的安全措施不當(dāng)、違反有關(guān)安全規(guī)程、規(guī)定及本協(xié)議所列安全事項而造成的一切事故或?qū)Φ谌皆斐蓳p失或甲方受到處罰的，均由乙方承擔(dān)賠償責(zé)任及法律責(zé)任。
16.應(yīng)按《中華人民共和國勞動法》等法律、法規(guī)、規(guī)定用工，不使用未成年工和有職業(yè)禁忌的人員進行施工、生產(chǎn)作業(yè)。
17.乙方接收租賃標(biāo)的及租賃期間，租賃標(biāo)的及設(shè)施的所有使用、保管、安全等責(zé)任和義務(wù)，包括但不限于安全、人員、電、水、暖氣、燃氣、消防、防火、通行、環(huán)境、衛(wèi)生、設(shè)施設(shè)備等，均由乙方負責(zé)。若乙方使用不當(dāng)或未盡安全職責(zé)導(dǎo)致責(zé)任事故時，乙方應(yīng)承擔(dān)全部責(zé)任。
四、其他
1.本協(xié)議自雙方簽字蓋章起生效。
2.本協(xié)議一式三份，甲乙雙方各執(zhí)一份，一份報上級安全管理部門備案。
甲方：(蓋章) 乙方：(蓋章)
代表：(簽字) 代表：(簽字)
簽字日期： 年 月 日
