- 目錄
第1篇 個(gè)人獨(dú)資企業(yè)分支機(jī)構(gòu)變更登記申請(qǐng)書
項(xiàng)目 原核準(zhǔn)登記事項(xiàng) 申請(qǐng)變更登記事項(xiàng)
名稱
經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所
街道/鄉(xiāng)鎮(zhèn)
郵政編碼
聯(lián)系電話
負(fù)責(zé)人姓名
照片
負(fù)責(zé)人居所
郵政編碼
聯(lián)系電話
經(jīng)營(yíng)范圍及方式
（變更后分支機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人身份證復(fù)印件粘貼處）
新負(fù)責(zé)人身份證號(hào)
企業(yè)蓋章：
投資人簽字： 年 月 日
第2篇 個(gè)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)書
個(gè)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)書范文
個(gè)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)書一
xxx衛(wèi)生局：
本人姓名xxx，性別男?，F(xiàn)年_xx歲，身份證號(hào)碼xxxxxx，xx年xx月畢業(yè)xxxxxx(學(xué)校)xxx(系專業(yè))，xxx文化程度。于xxx年xx月xx日取得xxx醫(yī)師資格。
本人擬于xxx(市縣鎮(zhèn)村)申請(qǐng)?jiān)O(shè)置個(gè)體醫(yī)療診所，為進(jìn)一不滿足設(shè)置區(qū)域內(nèi)人民群眾求醫(yī)問(wèn)診需要，申請(qǐng)?jiān)O(shè)置xx科個(gè)體診所，自籌資金總額xx萬(wàn)元，其中注冊(cè)資金xx萬(wàn)元;設(shè)置診所執(zhí)業(yè)地址位于xxxxxx，占地面積xx平方米，建筑面積xx平方米，其中業(yè)務(wù)用房面積xx平方，米，并購(gòu)置了xxxxxxxxxx 等診療儀器設(shè)備，除本人外現(xiàn)有從業(yè)人員xx名，具備xxx專業(yè)技術(shù)資格。 本醫(yī)療機(jī)構(gòu)在申請(qǐng)批準(zhǔn)設(shè)立后，將自覺(jué)遵守法律法規(guī)，規(guī)章和有關(guān)診療技術(shù)規(guī)范;嚴(yán)格依法從事各項(xiàng)診療活動(dòng)，服從上級(jí)衛(wèi)生行政主管部分的監(jiān)督管理。 以上申請(qǐng)，請(qǐng)衛(wèi)生行政主管部門審查批準(zhǔn)。
申請(qǐng)人(簽章)：
申請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱：xxx
xx年 xx月 xx日
個(gè)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)書二
阿克蘇市衛(wèi)生局：
隨著我國(guó)衛(wèi)生事業(yè)的快速發(fā)和人群生活質(zhì)量的'不斷提高，衛(wèi)生事業(yè)是西部大開(kāi)發(fā)的一項(xiàng)重要組成部分，而個(gè)體診所是醫(yī)療衛(wèi)生不可缺少的基層衛(wèi)生組織，要能對(duì)廣大市民的疾病進(jìn)行規(guī)范化管理、分類、統(tǒng)計(jì)、并將傳染性疾病上報(bào)防疫部門，并對(duì)常見(jiàn)病時(shí)宜行防治，使人民的身心健康得到有效的保護(hù)，對(duì)提高我市基層醫(yī)療工作地位起到了良好作用。 因此，我特申請(qǐng)?jiān)诎⒖颂K市教育路36號(hào)，設(shè)置一個(gè)基本功能(包括人力和設(shè)備)較為完善規(guī)范化的向王芳蓉婦科個(gè)體診所，為加快我市的衛(wèi)生建設(shè)貢獻(xiàn)一份力量，特請(qǐng)貴局予以審核、批準(zhǔn)為盼!
此致
敬禮
申請(qǐng)人：xxx
二○一x年四月十六日
個(gè)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)書三
**縣物價(jià)局：
***診所是經(jīng)**縣衛(wèi)生局許可、由***個(gè)人承辦的一所個(gè)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)(診所)，為。為了診所的合法經(jīng)營(yíng)、管理和發(fā)展，本診所特向貴局提出辦理個(gè)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費(fèi)許可證申請(qǐng)。同時(shí)承諾：本診所一定合法經(jīng)營(yíng)，嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家物價(jià)政策及**縣個(gè)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，履行各項(xiàng)責(zé)任和義務(wù)。
***診所
****年**月**日
第3篇 醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)書
醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)書
醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)書申請(qǐng)單位：
申請(qǐng)日期：
衛(wèi)生局印制
填 表 說(shuō) 明
一、該表用鋼筆填寫，要求字跡工整清楚，內(nèi)容真實(shí)，其中涉及到的`內(nèi)容必須與相關(guān)部門頒發(fā)證件內(nèi)容一致;
二、“申請(qǐng)內(nèi)容”一欄由醫(yī)療機(jī)構(gòu)填寫申請(qǐng)定點(diǎn)資格的意向。
三、機(jī)構(gòu)類型為：醫(yī)院、衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、藥店、其它。
四、“大型醫(yī)療設(shè)備清單”縣級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)填寫萬(wàn)元以上設(shè)備件數(shù)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院填寫2000元以上設(shè)備件數(shù)，其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)填寫500元以上設(shè)備件數(shù)。
五、醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交本申請(qǐng)書時(shí)，要附加以下材料：
1、醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證副本及復(fù)印件;
2、特殊診療活動(dòng)如：母嬰保健、放射治療等執(zhí)業(yè)許可證副本及復(fù)印件;
2、醫(yī)療收費(fèi)許可證副本及復(fù)印件;
3、大型設(shè)備使用登記(許可)證及復(fù)印件;
4、醫(yī)務(wù)人員花名冊(cè)、資格證書、執(zhí)業(yè)注冊(cè)證書及復(fù)印件;
5、上年度醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本情況書面材料一份及電子文檔(包含上年度門診人次和門診總費(fèi)用、住院人次和住院總費(fèi)用、床位使用率、平均住院日、每床日費(fèi)用、大型醫(yī)療設(shè)備檢查項(xiàng)目陽(yáng)性率等醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)營(yíng)基本情況、人員編制、定編床位數(shù)和實(shí)際開(kāi)設(shè)床位數(shù)、各類專業(yè)技術(shù)人才配置情況、專科技術(shù)特色等情況);
6、衛(wèi)生、藥監(jiān)、物價(jià)等部門檢查合格的證明材料;
7、藥品經(jīng)營(yíng)品種、收費(fèi)項(xiàng)目及價(jià)格清單(醫(yī)院提供電子文檔);
8、內(nèi)部管理各項(xiàng)主要規(guī)章制度;
9、房契或租房協(xié)議及復(fù)印件(公立醫(yī)院除外);
六、無(wú)衛(wèi)生技術(shù)類執(zhí)業(yè)資質(zhì)、職稱的人員不列入統(tǒng)計(jì)范圍。
七、根據(jù)本單位特色提供不少于十種的單病種種類、價(jià)格目錄。并提供各單病種詳細(xì)計(jì)算依據(jù)。
第4篇 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格申請(qǐng)書
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格申請(qǐng)書
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)書
no:
成都市基本醫(yī)療保險(xiǎn)
申請(qǐng)單位_______________
申請(qǐng)時(shí)間_______________
成都市
人力資源和社會(huì)保障局統(tǒng)一印制
單件（套）5萬(wàn)元以上醫(yī)療儀器設(shè)備清單
單位（簽章）
審核人:
填表人：
年 月 日
注： 凡有ct、mri、x刀、γ刀、醫(yī)用直線加速器等大型儀器設(shè)備的醫(yī)院在報(bào)送設(shè)備清單時(shí)，要附“大型醫(yī)用設(shè)備應(yīng)用質(zhì)量合格證”。
