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第1篇 學(xué)校與家長安全管理責(zé)任書范本
為了進一步落實“安全育人”目標，明確學(xué)校班級、家長及社會的責(zé)任，確保學(xué)生的人身及財產(chǎn)安全，特簽訂此責(zé)任書：
一、學(xué)生必須嚴格遵守《中學(xué)生守則》及《元子街鎮(zhèn)初級中學(xué)安全制度》，按班主任及其他科任教師的要求辦事，嚴防安全事故發(fā)生。
二、學(xué)生要做到不玩火、玩水、玩電，不帶小刀等易燃易曝危險品到校；不得騎無閘、無鎖自行車上學(xué)，不騎飛車，遵守交通規(guī)則；理化實驗課及體育課堂必須嚴格按老師的要求行動；不吃霉變及來歷不明的食物；不攀高爬低，上下教學(xué)樓緩行、右行，遵守《教學(xué)樓安全管理制度》；不下和玩耍，不強行過河；不做超過自身能力的事。
三、學(xué)生要注意上學(xué)、放學(xué)路途安全，遵守路隊秩序。住宿生要管好自己的財物，搞好個人衛(wèi)生，遵守作息時間，嚴防傳染病。
四、學(xué)生家長及班主任應(yīng)做好學(xué)生的安全教育，教育學(xué)生不乘坐農(nóng)用車輛，鼓勵學(xué)生按時加入保險，下大雨、大雪或漲水時要按時接送。
五、上述各條學(xué)生必須做到，如有違背造成事故，責(zé)任自負，學(xué)校、老師概不負責(zé)。
六、本責(zé)任書一式二份，班主任、家長各一份，自簽訂之日起生效，xx年8月31日終止。
主簽單位：元子街鎮(zhèn)初級中學(xué)
單位主管：xxx
主簽人：xxx
責(zé)任人：xxx
第2篇 學(xué)校與家長安全管理的責(zé)任書
為了進一步落實“安全育人”目標，明確學(xué)校班級、家長及社會的責(zé)任，確保學(xué)生的人身及財產(chǎn)安全，特簽訂此責(zé)任書：
一、學(xué)生必須嚴格遵守《中學(xué)生守則》及《元子街鎮(zhèn)初級中學(xué)安全制度》，按班主任及其他科任教師的要求辦事，嚴防安全事故發(fā)生。
二、學(xué)生要做到不玩火、玩水、玩電，不帶小刀、雷導(dǎo)管等易燃易曝危險品到校；不得騎無閘、無鎖自行車上學(xué)，不騎飛車，遵守交通規(guī)則；理化實驗課及體育課堂必須嚴格按老師的要求行動；不吃霉變及來歷不明的食物；不攀高爬低，上下教學(xué)樓緩行、右行，遵守《教學(xué)樓安全管理制度》；不下和玩耍，不強行過河；不做超過自身能力的事。
三、學(xué)生要注意上學(xué)、放學(xué)路途安全，遵守路隊秩序。住宿生要管好自己的財物，搞好個人衛(wèi)生，遵守作息時間，嚴防傳染病。
四、學(xué)生家長及班主任應(yīng)做好學(xué)生的安全教育，教育學(xué)生不乘坐農(nóng)用車輛，鼓勵學(xué)生按時加入保險，下大雨、大雪或漲水時要按時接送。
五、上述各條學(xué)生必須做到，如有違背造成事故，責(zé)任自負，學(xué)校、老師概不負責(zé)。
六、本責(zé)任書一式二份，班主任、家長各一份，自簽訂之日起生效，xx年8月31日終止。
主簽單位：元子街鎮(zhèn)初級中學(xué)
單位主管：
主簽人： 年級 班 班主任：
責(zé)任人： 年級 班 學(xué) 生： 學(xué)生家長：
第3篇 小學(xué)與家長安全目標責(zé)任書
各位家長：為了強化學(xué)生、家長和學(xué)校的安全意識，增強安全責(zé)任，保障學(xué)生的身體健康，現(xiàn)根據(jù)國家有關(guān)條款，按照職責(zé)分明，責(zé)任落實的原則，學(xué)校與家長簽訂本責(zé)任書。
一、學(xué)校方面
在實施教育教學(xué)活動中，學(xué)校有責(zé)任提供符合安全標準的教育教學(xué)設(shè)施、生活設(shè)施，保障學(xué)生的人生安全、校舍安全、食品安全和用電用水安全，嚴禁體罰和變相體罰學(xué)生。學(xué)校將依法治教，嚴格按上級規(guī)定從事教育教學(xué)工作，促進學(xué)生的身心健康發(fā)展，若因?qū)W?；蚪處煵划?dāng)造成的安全事故，學(xué)校或老師將根據(jù)規(guī)定承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。
有下列情形之一，學(xué)校行為并無不當(dāng)?shù)?，不承?dān)責(zé)任。1、在學(xué)生自行上學(xué)、放學(xué)、返校、離校途中發(fā)生的（我校上午8時10分上課、11時30分放學(xué)，下午春秋季（5月1日—9月30日）14時20上課、16時40分放學(xué)，夏季15時20上課、17時40分放學(xué)）。2、在學(xué)生自行外出或者擅自離校期間發(fā)生的。3、在放學(xué)后、節(jié)假日放假等學(xué)校工作時間以外,學(xué)生自行滯留學(xué)校或者自行到校發(fā)生的,或其他在學(xué)校管理 職責(zé)范圍外發(fā)生的。
二、學(xué)生及家長方面
學(xué)生應(yīng)遵守學(xué)校制度和紀律，學(xué)生父母或其他監(jiān)護人應(yīng)依法履行監(jiān)護職責(zé)，配合學(xué)校對學(xué)生進行安全和紀律教育，學(xué)生或其監(jiān)護人有下列情形之一造成學(xué)生傷害的，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任(學(xué)校無責(zé)任)。
1、學(xué)生違反法律法規(guī)的規(guī)定，違反社會公共行為準則、學(xué)校的規(guī)章制度或者紀律，實施具有危險或者可能危及他人的行為的。 2、學(xué)生行為具有危險性，學(xué)校、教師已經(jīng)告誡、糾正但學(xué)生不聽勸阻、拒不改正的。 3、家長或者其監(jiān)護人知道學(xué)生有特異體質(zhì)，或者患有特定疾病，但未告知學(xué)校的。 4、未成年學(xué)生的身體狀況、行為、情緒等有異常情況，監(jiān)護人知道或者已被學(xué)校告知，但未履行相應(yīng)監(jiān)護職責(zé)的。 5、學(xué)生請假期間、無故逃課期間所發(fā)生的意外傷害等。 6、凡在校外發(fā)生的一切事故，責(zé)任概由學(xué)生家長負責(zé)。
三、家校的配合教育工作
我校為了加強對學(xué)生安全工作的領(lǐng)導(dǎo)與管理，做到家校合作，分工明確，以達到減少事故，減少傷亡，減少損失的目的，家長要認真貫徹我校下發(fā)的學(xué)生家長安全責(zé)任書，學(xué)生在校上課期間由學(xué)校負責(zé)安全的教育與管理，放學(xué)后由家長監(jiān)護，學(xué)校一概不予負責(zé)，扎扎實實將學(xué)生（子女）的安全工作抓緊、抓細、抓實，切不可有絲毫的疏忽和懈怠。學(xué)校每學(xué)期組織師生進行安全專題講座，著重強調(diào)學(xué)生水上安全、交通安全、防火安全、飲食衛(wèi)生安全、治安安全、在家用電用氣用火安全、在外活動安全規(guī)定以及有關(guān)安全防范常識，不斷強化師生的安全意識。家長要監(jiān)護子女不抽煙、不喝酒、不賭博。同時，學(xué)校還要通過開家長會等形式加強跟家長的聯(lián)系，希望家長認真做好子女的安全教育與防范工作，切實履行好監(jiān)護人的職責(zé)。
1、水上安全：我校周邊分布有水塘、河流，各家長要特別注意做好學(xué)生溺水傷亡事故的防范工作。教育子女不要私自到河、塘、堰邊戲水玩耍，學(xué)校也把它作為學(xué)生的一項行為規(guī)范和重要要求，進行嚴格的約束和管理。各家長和社會有關(guān)方面要支持與配合，嚴密關(guān)注學(xué)生在節(jié)假日和學(xué)生放學(xué)離校期間私自下河、塘、堰戲水、游泳而引發(fā)事故的問題，共同做好學(xué)生的游泳安全與管理工作。
2、交通安全：我校地處公路路邊，規(guī)定以下幾點請家長認真執(zhí)行：a、不準騎摩托車到學(xué)校，特別不允許學(xué)生乘坐貨運車輛和無牌無照車輛；b、有牌有照的車輛，也應(yīng)該做到所乘人員不能超過車輛的核載人數(shù)，確保學(xué)生安全萬無一失；c、注意公路行走安全，不在公路邊放風(fēng)箏、打跳、玩耍等。d、我國法律規(guī)定年齡未滿12周歲少年，禁止騎自行車上路。
3、集體活動安全：切實加強各種集會和校內(nèi)外集體活動的安全防范工作。對各種活動學(xué)校都應(yīng)規(guī)定嚴格報批，并將安全防范工作貫穿活動的各個環(huán)節(jié)中，做到安全教育在先，防范措施可靠，并保證層層落實，責(zé)任到人。
4、食品衛(wèi)生安全：我校將通過各種形式的宣傳和措施，進一步強化學(xué)校衛(wèi)生管理，培養(yǎng)學(xué)生良好的飲食習(xí)慣。希望家長要求子女不準到無證無照的餐點就餐，防止各種流行疾病的傳播，不喝生水，不吃未經(jīng)沖洗或去皮的時令水果，不吃不合格食品及霉變食品，以防止食物中毒。
5、治安安全：教育學(xué)生不進游戲廳，嚴禁學(xué)生到網(wǎng)吧上網(wǎng)。不允許學(xué)生帶易爆、易燃物品以及刀具進校門。不與社會上不良青年來往，各家長教育好子女認真遵守中小學(xué)守則及規(guī)范，自己的事情自己做，別人的東西不要拿，潔身自好，自尊自強，做一個講文明守紀的好學(xué)生。
（此責(zé)任書一式二份，學(xué)校、家長各一份。此責(zé)任書至六年級結(jié)業(yè)前有效。）
第4篇 學(xué)校與家長安全責(zé)任書
學(xué)校與家長安全責(zé)任書篇一
孩子是祖國的未來，民族的希望，在關(guān)注孩子健康成長的同時，我校要求家長們時時刻刻以身作則，并及時加強對子女交通安全、游戲安全、活動安全、游泳安全、防火、防電、禁毒、防綁架等教育，增強“安全無小事”的意識，教育子女有關(guān)常識，注重引導(dǎo)、培養(yǎng)和提高子女自救自護的能力，做到責(zé)任到位，確保安全。
學(xué)生在校期間，教師要對學(xué)生進行安全管理教育，校外由家長負責(zé)，在校外學(xué)生發(fā)生交通意外、溺水、中毒、觸電、打架斗毆等惡性事故由家長負責(zé)。為了學(xué)生的安全，做到分工合作，責(zé)任明確，學(xué)校與家長簽訂以下安全責(zé)任書：
一、教育子女按時到校上課，有事或有病必須向?qū)W校老師請假，放學(xué)及時回家，注意道路交通安全、瞻前顧后，做到“一看二聽三通過”，不得在公路上追逐、打鬧、嬉戲，低年級的就學(xué)子女需要家長親自接送，以防意外。
二、教育子女在學(xué)校要聽從老師的教導(dǎo)，遵守學(xué)校規(guī)章制度，確保課間活動的安全，及時將子女的病情告之學(xué)校領(lǐng)導(dǎo)或有關(guān)老師，加以防范。同學(xué)間的玩耍應(yīng)該有禮、有度。嚴禁在校內(nèi)打鬧。不準打架斗毆，不準攜帶管制刀具以及其它危害他人生命的器械。
三、學(xué)生嚴重違反學(xué)校紀律，屢教不改，學(xué)校不將該生列入各種救助、補助對象。 四、教育子女在雙休日、節(jié)假日期間在家或外出的活動安全，如有外出活動須有家長親自陪同，詳細指導(dǎo)活動以防不測。
五、教育子女在家中不得獨自使用有關(guān)電器設(shè)備，要了解用電常識，不得使用液化氣燒火，不得將子女獨自一人反鎖在屋里，確保安全。
六、教育子女上下課、放學(xué)時進出教室和校門不得擁擠，不得在教室、走廊、過道追逐打鬧，特別要注意低年級孩子上下樓梯的管理。
七、教育子女嚴禁擅自外出，野炊、燒烤，要學(xué)法、知法、守法，做好防火、防震，平時不與陌生人接觸來往，以防上當(dāng)受騙。
八、教育子女不吸煙，不飲酒，嚴禁在學(xué)校內(nèi)燃放煙花爆竹，禁止攜帶煙花、爆竹、火柴、打火機等易燃易爆物品進校，不得使用學(xué)校帶電物品。
九、教育子女不進入歌廳、舞廳、游戲機室。
十、注意食品衛(wèi)生安全，不吃“三無”食品及過期變質(zhì)食品，防止食品中毒。 十一、陪同子女外出時，子女著裝醒目，并注意乘車安全，未滿12周歲的子女嚴禁騎自行車上路，嚴禁摩托車后載有未滿12周歲的子女，嚴禁駕駛“三無”摩托車或已報廢的摩托車運載子女。
十二、禁止子女帶刀具、彈弓和其他危險物品進入校園，禁止子女玩各種危險游戲。 十三、禁止子女玩火、玩水。玩電。
十四、嚴禁子女酗酒鬧事、猜拳、打架斗毆。
十五、禁止子女爬高上梯、跳教室宿舍窗臺、外出游走。
十六、建立學(xué)生外出請假報告制度，不管在家或在校，需要外出時，都要向家長或老師講明才能外出，以免老師、家長擔(dān)心。
十七、子女患有特殊疾病或具有特異體質(zhì)，家長必須告知其班主任。
十八、學(xué)生在校生病，由班主任聯(lián)系家長送去就醫(yī)。家長接到通知后，必須迅速趕到。
十九、嚴禁孩子擅自離校出走。
二十、教育孩子認真遵守《新民中心校學(xué)生宿舍管理制度》，注意住校安全。
為了您的子女的安全、家庭幸福，特擬定此責(zé)任書，以示責(zé)任。本責(zé)任書自簽訂之日起生效，一式二份，雙方各執(zhí)一份。
學(xué)校： 班級：
班主任(簽字)：
學(xué)生(簽字)： 家 長(簽字)：
學(xué)校與家長安全責(zé)任書篇二
尊敬的學(xué)生家長：
安全責(zé)任重于泰山。為進一步加強學(xué)生安全管理工作，建立健全安全管理制度，使安全防患措施落到實處，切實保障學(xué)生的人身安全，為學(xué)生健康成長創(chuàng)造良好的學(xué)習(xí)和生活環(huán)境，特與學(xué)生家長簽訂安全責(zé)任書，內(nèi)容如下：
一、根據(jù)《中華人民共和國未成年人保護法》和《預(yù)防未成年人犯罪法》，父母或其他監(jiān)護人應(yīng)依法履行對子女的監(jiān)護職責(zé)和撫養(yǎng)義務(wù)。
二、家長應(yīng)了解學(xué)生遵守學(xué)校常規(guī)要求情況，做到家校聯(lián)合，齊抓共管。
三、家長要對學(xué)生進行如下安全教育和管理，教育學(xué)生自覺遵守安全常規(guī)：
1.教育學(xué)生嚴格遵守學(xué)校的作息時間，按時上學(xué)，按時回家，不在路上逗留。
2.教育學(xué)生自覺遵守交通規(guī)則，未滿12周歲學(xué)生不騎自行車上學(xué)、放學(xué)。過馬路走人行橫道線，左右看，做到無車確保安全時通過。暑假及外出期間不得乘坐無證車輛、超載超速車輛及小貨車、農(nóng)用車等非客運營運車輛，杜絕多人乘坐電動三輪車和摩托三輪車。
3.教育學(xué)生不要在無家長監(jiān)護下到河邊洗手或洗澡。
4.教育學(xué)生不到危險的地方玩耍，不翻院墻，不在有電的地方經(jīng)過和逗留，不爬籃球架、墻壁、登樓梯扶手等。
5.教育學(xué)生不私自帶小刀、鐵釘、打火機等危險物品到學(xué)校，不玩易燃易爆物品，如煙花、爆竹等。
6.教育學(xué)生不做危險性游戲，不追逐、打鬧，不打架斗毆。如發(fā)現(xiàn)打架斗毆一律開除。
7.教育學(xué)生注意食品衛(wèi)生安全，防止食物中毒。注意個人衛(wèi)生，防止流行性疾病的傳染。
8.教育學(xué)生不進電子游戲廳和網(wǎng)吧玩游戲，不看淫穢書籍、圖片、影視等。
四、請家長遵守交通法則，遵守學(xué)校規(guī)定，維護好路隊秩序，在接送范圍內(nèi)接送學(xué)生。
五、上述要求希望家長教育學(xué)生認真遵照執(zhí)行，如因家長安全教育不得力，學(xué)生不遵守學(xué)校安全規(guī)章制度，造成學(xué)生安全事故的，其責(zé)任由學(xué)生家長自負，與學(xué)校及班主任無關(guān)。
六、本責(zé)任書一式二份，學(xué)校家長各存一份。本責(zé)任書如有欠妥之處，以國家頒發(fā)的《學(xué)生傷害事故處理辦法》等法律法規(guī)的規(guī)定為準。
班 級： 學(xué)生姓名：
學(xué)生家長(簽字)： 家長電話：
校 長(簽字)： 校長電話：
xx小學(xué)
20xx年9月
學(xué)校與家長安全責(zé)任書篇三
尊敬的學(xué)生家長：
為了保證您的孩子安全， 形成學(xué)校與家庭教育的合力，增強學(xué)生的法制觀念和安全意識，確保學(xué)生在校期間正常地學(xué)習(xí)，健康地成長，請您對孩子加強安全教育，加大對您的孩子的監(jiān)管。我校根據(jù)教育部出臺的《中小學(xué)幼兒園安全管理辦法》、《學(xué)生傷害事故處理辦法》，提醒學(xué)生和家長時刻注意安全，并簽定《學(xué)校與家長、學(xué)生安全責(zé)任書》 。
一、溫馨提醒同學(xué)和家長：
1、保管好自己的東西，請勿輕信他人，謹防受騙，愛護公物，不損害他人的生命財產(chǎn)安全。
2、在與他人發(fā)生矛盾和糾紛時，請向老師、班主任、學(xué)校領(lǐng)導(dǎo)反映，不要私自解決問題。
3、注意交通安全，自覺遵守交通規(guī)則，請勿乘坐非法營運車輛、無證無照車輛和車況不好的車輛;上、放學(xué)途中不攔車、不追車、不爬車。
4、禁止使用、收藏、攜帶危險物品、管制刀具等，禁止學(xué)生在監(jiān)護人不知的情況下在校外吃宿，校園內(nèi)禁止追逐打鬧、聚眾喧嘩、惹事生非。
5、學(xué)生應(yīng)穿學(xué)生裝或運動裝上學(xué)，最好不要穿拖鞋、背心上學(xué)。
二、發(fā)生下列情況之一者，由學(xué)生及監(jiān)護人承擔(dān)責(zé)任：
1、學(xué)生上學(xué)、放學(xué)、返校、離校途中發(fā)生的安全事故，學(xué)生自行外出、擅自私自離校、不假離校期間發(fā)生的安全事故，放學(xué)后、節(jié)假日等學(xué)校工作時間以外，學(xué)生自行滯留學(xué)?；蜃孕械叫０l(fā)生的安全事故。
2、學(xué)生在校外無營業(yè)執(zhí)照和衛(wèi)生許可證的攤點購買食品發(fā)生飲食安全事故。
3、學(xué)生參加各項體育活動、實驗等，均要在教師的指導(dǎo)下規(guī)范操作，學(xué)生未按照教師的要求私自違規(guī)操作發(fā)生的安全事故。
4、學(xué)生翻越或推拉圍墻、欄桿、門窗，私自進入禁區(qū)，私自下河(塘)游泳發(fā)生的安全事故。
5、學(xué)生因騎摩托車、駕駛機動車輛或乘坐非法營運車輛、無證無照車輛和車況不好的車輛發(fā)生的安全事故。
6、有特異體質(zhì)、特定疾病或其它生理、心理狀況異常的學(xué)生，家長應(yīng)如實向?qū)W校說明，如因未如實告之學(xué)校而發(fā)生突發(fā)安全事故的。 三、學(xué)生家長安全職責(zé)
1、根據(jù)《未成年人保護法》和《預(yù)防未成年人犯罪法》，父母應(yīng)依法履行對子女的監(jiān)護職責(zé)和撫養(yǎng)義務(wù)，并遵守國家的法律法規(guī)。
2、教育子女在學(xué)校要聽從老師的教導(dǎo)，遵守學(xué)校規(guī)章制度，確保課間活動的安全，同學(xué)間的玩耍應(yīng)該有禮、有度，嚴禁在校內(nèi)打鬧;平時不與陌生人或社會不良青年接觸來往，以防上當(dāng)受騙或沾染不良習(xí)氣;教育子女不吸煙，不飲酒，教育子女不進游戲機室;注意食品衛(wèi)生安全，不吃“三無”食品及過期變質(zhì)食品，防止食品中毒;父母要經(jīng)常和學(xué)校保持聯(lián)系，對有特異體質(zhì)、特定疾病或其它生理、心理狀況異常的學(xué)生要及時通知學(xué)校領(lǐng)導(dǎo)或有關(guān)老師，加以防范。
3、父母應(yīng)教育子女在校期間遵守校紀，不打架、不罵人、不攀高爬低、不到危險的地方去玩。如學(xué)生不遵守校紀校規(guī)，打架斗毆，或因其它違紀情況造成人身傷害的，學(xué)校負責(zé)處理事件，根據(jù)情節(jié)輕重，責(zé)成當(dāng)事人家長承擔(dān)一切責(zé)任。
4、父母要負責(zé)并督促學(xué)生在校學(xué)習(xí)期間按時上課、活動，有事要請假，事畢要銷假，如果無履行請假手續(xù)學(xué)生未到校上課，私自外出玩耍，校外就餐住宿等，所發(fā)生的一切事故，責(zé)任由家長承擔(dān)。
5、要教育子女及時回家、準時到校，注意道路交通安全，不得在公路上追逐、打鬧、嬉戲，否則途中發(fā)生的一切人身財產(chǎn)安全事故，由家長負責(zé)。教育子女離校期間，在家或外出的活動安全，有外出活動須告知家長或有家長親自陪同，詳細指導(dǎo)活動的過程以防不測，確保學(xué)生在家或其它任何場所的人身安全。
6、父母要經(jīng)常對子女進行法律知識教育、安全知識教育，教育學(xué)生注意防火、防電、防雷、防溺水、防汛、防寒、防盜、防食物中毒、防交通事故、防人身傷害、防疾病教育，確保學(xué)生的一切人身財產(chǎn)安全。
7、父母或其他監(jiān)護人要支持學(xué)生參加人身平安保險，購買學(xué)平險。
8、家長有責(zé)任、有義務(wù)接送子女上、放學(xué)，特別是小學(xué)低年級的學(xué)生(1-3年級)。上學(xué)時家長必須把子女送到學(xué)校，放學(xué)時家長必須到學(xué)校指定的地點接學(xué)生。日常學(xué)生上學(xué)、放學(xué)、節(jié)假日住校生離校返校，家長不愿接送的必須向?qū)W校遞交自愿承諾承擔(dān)學(xué)生校外一切安全事故責(zé)任的申請書，學(xué)校不承擔(dān)任何經(jīng)濟和法律責(zé)任。班主任、值周教師要做好學(xué)生離校、返校登記工作，離校后、返校前的學(xué)生安全教育工作。
9、非寄宿制學(xué)生，在行課期間請假。學(xué)生家長(監(jiān)護人)必須寫請假條，注明請假事由、請假時間、銷假返校時間，交班主任簽字(必須強調(diào)路途交通安全及人身安全)、值周教師簽字，做好記錄記載，接送學(xué)生家長(家長或監(jiān)護人指定的親戚、朋友)必須簽字(按手印)。特殊情況請假，如：電話請假，班主任記錄好通話記錄，要求學(xué)生家長事后補請假條，并將學(xué)生情況及時通知給值周教師做登記。
10、寄宿制學(xué)生，在住校、行課期間請假。
(1)區(qū)鄉(xiāng)學(xué)校家長必須向?qū)W校提供鄉(xiāng)(鎮(zhèn))黨委政府出據(jù)的請假證明，注明請假事由，請假時間，銷假返校時間，交班主任(必須強調(diào)路途交通安全及人身安全)、值周教師、寄宿制學(xué)生管理員簽字，做好登記。接送學(xué)生家長(家長或監(jiān)護人指定的親戚、朋友)必須簽字(按手印)。
(2)城區(qū)學(xué)校學(xué)生由家長(監(jiān)護人)寫請假條(注明請假事由，請假時間，銷假返校時間)，交班主任(必須強調(diào)路途交通安全及人身安全)、值周教師、寄宿制學(xué)生管理員簽字，做好登記。接送學(xué)生家長(家長或監(jiān)護人指定的親戚、朋友)必須簽字(按手印)。
11、家長、監(jiān)護人、家長(監(jiān)護人)指定的親戚朋友(年滿18周歲以上)：
姓名 姓名 姓名 姓名 姓名
四、學(xué)校經(jīng)常性對學(xué)生進行安全教育，增強安全意識，培養(yǎng)學(xué)生自我保護能力提高防范能力;關(guān)心、愛護學(xué)生，發(fā)現(xiàn)學(xué)生在校期間突發(fā)疾病或者受到傷害，及時采取相應(yīng)措施;學(xué)生如出現(xiàn)未按時到校、擅自離校、生病等異常情況，及時與家長聯(lián)系。
五、本責(zé)任書自簽訂之日起生效，有效時間為一年(20xx年8月24日—20xx年8月23日)
家長(監(jiān)護人)簽字：__________學(xué)生簽字：__________
年級：__________班 主 任：__________
