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第1篇 醫(yī)院病人請假條模板
日常工作中，難免遇到有事需要請假的情況，而不同事由的請假條的寫法會有所不同。下面是小編為大家搜集的醫(yī)院病人請假條模板，供大家參考。
醫(yī)院病人請假條模板一
xxxx鄉(xiāng)衛(wèi)生院住院部：
我是你院xx科xx室xx號病人，以xxxx收住入院接受治療，因今天xx時(shí)間(有事、回家、串親戚)請假。請假外出期間，所發(fā)生的一切意外事故和病情惡化或加重，概由患者本人負(fù)責(zé)，與貴院無關(guān)，特申請請假外出。
請假人：xxx
xxxx年xx月xx日xx時(shí)xx分
醫(yī)院病人請假條模板二
住院部：
患者 (住 床)因個(gè)人原因，需要臨時(shí)請假外出(請假原因：
回家、工作、吃飯、購物、及其他 )，請假時(shí)間為： 年 月 日 點(diǎn) 分至 年 月 日 點(diǎn) 分。當(dāng)班醫(yī)生或當(dāng)班護(hù)士強(qiáng)烈要求我留院，并向我說明疾病本身的不可預(yù)知性及外出可能的意外風(fēng)險(xiǎn)，院方已完善告知義務(wù)，本人保證住院期間每天上午8：00前到醫(yī)院配合醫(yī)生查房，患者外出期間造成的一切后果責(zé)任自負(fù)，與醫(yī)院無關(guān)。
請假人： 與患者關(guān)系：
聯(lián)系電話：
年 月 日
醫(yī)院病人請假條模板三
患者：xx
性別：xx
年齡：xx
科別：xx
床號：xx
住院號：xx
請假外出事由：xx;
外出去向：xx
外出時(shí)間：月日分
預(yù)計(jì)回院時(shí)間：日分
可聯(lián)系電話：xx
實(shí)際回院時(shí)間：xx年xx月xx日xx時(shí)xx分
醫(yī)院規(guī)定：患者住院期間，原則上不應(yīng)離院外出，否則醫(yī)院將無法保證在此期間因疾病本身或其他意外情況發(fā)生時(shí)得到及時(shí)處理和救治，甚至?xí)霈F(xiàn)導(dǎo)致生命危險(xiǎn)的不良后果。
因特殊原因必須請假的，須按約定時(shí)間預(yù)期歸院，否則醫(yī)院將按自動離院辦理出院手續(xù)。xx本人被告知以上規(guī)定情況和要求，也被告知外出期間如有緊急情況發(fā)生時(shí)，應(yīng)立即與我院聯(lián)系，24小時(shí)急救電話8567101xx，或者可以獲取當(dāng)場須采取得緊急措施。
本人自愿承擔(dān)外出期間以及因外出而引發(fā)的一切風(fēng)險(xiǎn)和后果，在此免除醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的一切責(zé)任，并簽字負(fù)責(zé)。
患者(親屬、代理人)簽名：xx
與患者關(guān)系xx
聯(lián)系電話xx
值班醫(yī)師：xx
護(hù)士簽名：xx
時(shí)間：xx年xx月xx日xx時(shí)xx分
醫(yī)院病人請假條模板四
科 病區(qū) 患者姓名 性別 年齡 歲 住院號 床號
醫(yī)師：您好!
鑒于我本人目前病情穩(wěn)定，日常生活可以完全自理。今因事急需暫時(shí)請假外出處理事務(wù)。請假時(shí)間自今日 時(shí)至 日 時(shí)返回。屆時(shí)如不按時(shí)返回，則按自動出院接受貴院辦理出院手續(xù)。如遇上級檢查，發(fā)現(xiàn)本人不在病床，被予以“掛空床”處罰，則本人愿意自費(fèi)承擔(dān)所有住院費(fèi)用，不再享受醫(yī)?；蛐罗r(nóng)合任何政策，包括承擔(dān)與其相關(guān)的醫(yī)保農(nóng)合政策處罰責(zé)任。在請假期間，本人發(fā)生任何意外情況均與永春博愛醫(yī)院無關(guān)，一切責(zé)任由我本人及其家屬自行承擔(dān)。
特此申請。
患者本人(簽名+指模)： 科 病區(qū) 同意醫(yī)生：
時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 時(shí)間： 年 月 日 時(shí)
(特別提示：住院期間一次請假不得超過24小時(shí))
第2篇 醫(yī)院病人請假條范文
醫(yī)院病人請假條
患者 性別 年齡 科別 床號 住院號
請假外出事由： ;外出去向： 外出時(shí)間月日分
預(yù)計(jì)回院時(shí)間日分 可聯(lián)系電話： 實(shí)際回院時(shí)間 年 月 日 時(shí) 分
醫(yī)院規(guī)定：患者住院期間，原則上不應(yīng)離院外出，否則醫(yī)院將無法保證在此期間因疾病本身或其他意外情況發(fā)生時(shí)得到及時(shí)處理和救治，甚至?xí)霈F(xiàn)導(dǎo)致生命危險(xiǎn)的不良后果。
因特殊原因必須請假的，須按約定時(shí)間預(yù)期歸院，否則醫(yī)院將按自動離院辦理出院手續(xù)。 本人被告知以上規(guī)定情況和要求，也被告知外出期間如有緊急情況發(fā)生時(shí)，應(yīng)立即與我院聯(lián)系，24小時(shí)急救電話xxxxxxxx，或者可以獲取當(dāng)場須采取得緊急措施。
本人自愿承擔(dān)外出期間以及因外出而引發(fā)的一切風(fēng)險(xiǎn)和后果，在此免除醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的一切責(zé)任，并簽字負(fù)責(zé)。
患者(親屬、代理人)簽名： 與患者關(guān)系 聯(lián)系電話 值班醫(yī)師： 護(hù)士簽名： 時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 分
醫(yī)院病人請假條范文二：
住院部：
患者 (住 床)因個(gè)人原因，需要臨時(shí)請假外出(請假原因：
回家、工作、吃飯、購物、及其他 )，請假時(shí)間為： 年 月 日 點(diǎn) 分至 年 月 日 點(diǎn) 分。當(dāng)班醫(yī)生或當(dāng)班護(hù)士強(qiáng)烈要求我留院，并向我說明疾病本身的不可預(yù)知性及外出可能的意外風(fēng)險(xiǎn)，院方已完善告知義務(wù)，本人保證住院期間每天上午8：00前到醫(yī)院配合醫(yī)生查房，患者外出期間造成的一切后果責(zé)任自負(fù)，與醫(yī)院無關(guān)。
請假人： 與患者關(guān)系：
聯(lián)系電話：
年 月 日
醫(yī)院病人請假條范文三：
衛(wèi)生院住院部：
本人系__科__床病人______，本人及家屬因____________，住院期間___請假回家。醫(yī)師已告知了我目前的病情是_____________如回家可能發(fā)生____________病變，甚至病逝。我已熟知目前的病情，和回家可能發(fā)生的病變，病逝及意外后果，我愿意獨(dú)自承擔(dān)回家產(chǎn)生的一切后果，特聲明與醫(yī)院無關(guān)。并保證住院期間每天早晨10﹕00按時(shí)到達(dá)醫(yī)院，積極配合醫(yī)護(hù)人員查房及治療，如未能做到以上幾點(diǎn)，自動出院，特此證明。
請假人： 值班醫(yī)生：
請假日期： 年 月 日 時(shí) 分
第3篇 醫(yī)院病假請假條范文
醫(yī)院病舉請假條
診斷證明
患者姓名 ，性別 ，年齡 歲，于 年 月 日，經(jīng)診斷為 _____ (癥狀)，建議服用適當(dāng)藥物后須適當(dāng)在家休息。
簽章
xx醫(yī)院
xx年x月x日
醫(yī)院病舉請假條范文二：
請假人：m.yiqiwanjituan.com
xx年x月x日
醫(yī)院病舉請假條范文三：
dear mr chen,
i'm sorry to tell you that i can't go to school today. i've caught a cold because i swam in the kunming lake yesterday.
this morning i had a headache. after taking my temperature, my mother found that i had a high fever. she took me to see a doctor. the doctor advised me to stay in bed for two days.
now i'm writing to you to ask for two days' sick leave.
yours respectfully,
wang zhigang
