勞動合同仲裁（16份范本）

第1篇 勞動爭議仲裁法申請書

申訴申請人：_________________廣州(市)__________房地產有限公司

住址：_________________市天河東路__________號

法定代表人：_________________劉王心電話：_____________

被申訴人：_________________張三思

申請要求：_________________

1.裁決被申訴人支付申訴人培訓費35萬元。

2.被申訴人承擔仲裁費用。

理由與事實：_________________

_____年_____月，申訴人與被申訴人簽訂一份《員工培訓協(xié)議書》，合同約定由申訴人聯(lián)系美國__________大學房地產開發(fā)學院，選送被申訴人前往進修學習并支付一切費用，學成必須為公司服務8年。_____年_____月被申訴人學成回國后，未到本公司就業(yè)，而是到香港駐內地某公司工作，現(xiàn)根據合同要求被申訴人賠償35萬元的損失。

此致

______勞動仲裁委員會

__________(市)__________房地產有限公司

第2篇 勞動仲裁民事裁定書

申訴人：______________，男，_____族，生于_____________年__________月__________日，__________公司職工，住__________縣__________路__________號，電話：_____________。

被訴人：_________________公司，地址：_________________縣__________路__________號。

法定代表人：______________，職務：______________。

申訴請求

1、依法裁決解除申訴人與被訴人之間的勞動關系;

2、依法裁決被訴人支付克扣的_____個月工資及經濟補償金共計_____________元。

事實與理由：_________________

_____________年__________月申訴人進入被訴人處工作，_____________年__________月、_____________年__________月各簽訂為期一年的勞動合同。_____________年__________月__________日雙方又簽訂自_____________年__________月__________日起至_____________年__________月__________日止為期_____年的勞動合同，合同約定“安排乙方(申訴人)從事__________工作”。合同簽訂后申訴人即按合同履行，并因工作努力出色而于_____________年____月被任命為營業(yè)部副經理。由于工作量大，單位經常加班拖點。_____________年__________月__________日又因工作加班至____時許，返家途中因車禍致重傷住院四十余天。這期間被訴人不但不關心申訴人的傷情與治療，反而停發(fā)了申訴人工資?；谏鎲栴}和自身權益，申訴人曾多次向被訴人提出補發(fā)工資的請求，均被以還需要再研究為由拖至今日。

鑒于被訴人的做法嚴重違反《中華人民共和國勞動法》及其他相關規(guī)定，剝奪了申訴人依法享有的按國家法律法規(guī)規(guī)定的合法權益。為維護勞動合同的嚴肅性及申訴人的合法權益，根據《中華人民共和國勞動爭議調解仲裁法》的相關規(guī)定，特向貴委提出申訴，請予支持為謝。

此致

__________勞動爭議仲裁委員會

申訴人：______________

_____________年__________月__________日

附：_________________1、副本_____份;

2、證據_____件。

注：_________________1、請求事項應簡明扼要地寫明具體要求;

2、事實應清楚，理由應充分;

第3篇 勞動仲裁案件上訴狀

上訴人：________________某某，男，年月日出生，漢族，?。篲_______________

職業(yè)：________________聯(lián)系電話：________________

被上訴人：_________________有限公司住所地：________________

實際經營地：________________

法定代表人：________________某某，該公司董事長聯(lián)系電話：________________0574_0000000

上訴請求事項：________________

第4篇 勞動仲裁調取申請書

申請人：_________________

被申請人：_________________有限公司

申請調取證據的內容：

被申請人北京_______有限公司通過支票支付給北京_______有限公司的房租水電等費用，支付上述費用的銀行帳戶打款記錄：

_____年_____月，金額________元

_____年_____月，金額________元

_____年_____月，金額________元

調取證據的原因及證明的事實：

被申請人提交的與北京______貿易有限公司簽訂的協(xié)議為虛假協(xié)議。因為事實并不如協(xié)議中第三條所稱：“乙方在經營期間所產生的租賃費用、人員工資、水電費等全部費用由乙方自行承擔?！贝朔孔馑姷睦U納事實情況能夠客觀證明被申請人與北京____________有限公司簽訂的協(xié)議的真?zhèn)巍Ｓ纱丝蛇M一步證實，上述兩個公司的關聯(lián)性，被申請人應依法承擔的法律責任。

此致

____________區(qū)人民法院

申請人：_________________

_____年_____月_____日

第5篇 確認勞動關系勞動仲裁申請書

申請人：_________________施---，男，1957年4月28日生，住身份證號----------------，電話--------------------

被申請人：_________________山東---------------有限公司，住所-----------------，注冊號--------------。

法定代表人：_________________-----，電話------------

請求事項

1、請求確認申請人和被申請人之間存在事實勞動關系

事實與理由

申請人于2011年7月幾號到被申請人山東xx機械有限公司小件班從事鉆床工作，被申請人未與申請人簽訂書面勞動合同，未繳納社會保險。被申請人按月給申請人發(fā)工資，申請人給被申請人提供勞動，受被申請人管理，依法形成勞動關系。

為了維護申請人的合法權益，申請人特向貴委申請確認與被申請人存在事實勞動關系。

此致

章丘市勞動爭議仲裁委員會

申請人：_________________

第6篇 勞動仲裁反申請

反訴人(本案被申訴人):___________________________限公司

地址:______________

法定代表人:_________________

被反訴人(本案申訴人):_________________,女,____歲,____族,住____________________,電話號碼_______________________。

因__________與_______________有限公司勞動爭議糾紛一案,現(xiàn)提出勞動爭議仲裁反請求。

反請求事項:

事實與理由:

此致

__________勞動爭議仲裁委員會

反訴人:_________________

法定代表人:_________________

__________年_____月_____日

第7篇 勞動仲裁工傷死亡申請書

申請人：________，性別：____，漢族，_____年_____月_____日出生，今年____歲，______戶口

原住址：_________________，職業(yè)_________________，聯(lián)系方式：______________.

被申請人：_________________公司

法人代表：_________________

聯(lián)系電話：_________________(公司辦公室負責與你協(xié)商人的電話)

案由：勞動爭議糾紛

仲裁請求：

事實與理由：

(如實陳述從什么時間應聘到公司，什么時間發(fā)生工傷事故，怎么發(fā)生的，什么時候做的認定、什么時候鑒定傷殘的、幾級等等

最后是現(xiàn)申請人就上述工傷待遇問題無法與被協(xié)商人達成一致，為此，根據《工傷保險條例》及相關法律法規(guī)之規(guī)定，特向貴委員會申請仲裁，希望能依法裁決。

此致

_____________勞動人事爭議仲裁委員會

申請人：_________________

_____年_____月_____日

第8篇 天津市勞動仲裁申請書

申請人 ：________，性別______，民族：_______，________年____月____日出生，現(xiàn)住________市________區(qū)________路________號。聯(lián)系電話：________________。

被申請人 ：____________有限公司，住所地：____市____區(qū)________路________號。電話：____________。法定代表人：________，職務：________

請求事項 ：

一、裁決被申請人向申請人支付 解除勞動合同經濟補償金 ________元（月平均 工資 ________元___個月）。

二、裁決被訴人向申請人支付________年____月至________年____月 加班費 共________元，其中：

1、延時工作時間加班費________元及_____%的經濟補償金________元；

2、休息日加班費________元及_____%的經濟補償金________元。

以上二項合計：________元。

事實與理由：

申請人于_________年____月進入被訴人單位工作，任_____________一職至今。_________年____月____日，雙方簽訂了（無）固定期限勞動合同，約定申請人為____________，約定申請人正常工作時間月工資為________元，每日工作8小時、每周工作5天。但事實上，被申請人要求我除每周正常工作5天外，星期六、日還要求我 加班 ，平均每月星期六、日x天以上（公司均有打卡記錄，由公司保管，請仲裁庭要求被申請人提供我的________年____月至_______年____月間的考勤記錄）。

另外，休息日也是隨時加班，我早上_____時_____分上班，直到_____時_____分下班，除去中午吃飯和休息時間_____個小時、平均每日延長工作_____個小時以上，同時，非星期一至五晚上隨時候命加班，具體時間以公司保管的打卡記錄為準。

我為被申請人加班，但被申請人卻沒有按《 勞動法 》的規(guī)定給我安排補休，也沒有按規(guī)定為我支付加班費。從被申請人發(fā)給我的工資條可以看出，我的加班時數、 加班工資 均為零，按照雙方勞動合同約定的月工資________元（________年_____月_____日雙方協(xié)商將我的合同工資變更為________元）為基數計算，________年_____月至_______年_____月間，被申請人拖欠我延時工作時間加班費________元（________元/21.75*1.5倍*____個小時*____周*_____個月*_____年）未付、拖欠我休息日工作時間加班費________元（________元/21.75*2倍*_____個小時*_____天*_____個月*_____年）未付。為此，我多次找被申請人領導協(xié)商要求支付，被申請人均予以拒絕。

被申請人的行為嚴重違反了《勞動法》和《 勞動合同法 》的規(guī)定，根據《中華人民共和國勞動合同法》第38條第2項和46條第1項的規(guī)定，我于________年_____月_____日以被申請人“未及時足額支付勞動報酬”為由向被申請人提出了解除勞動合同關系，由于被申請人拒絕支付我的加班費和經濟補償金，為維護申請人的合法權益，特向貴會申請仲裁，請求仲裁委在查明事實的基礎上支付我的仲裁請求，依法裁決。

此致

________市 勞動爭議仲裁 委員會

申請人：__________

________年_____月_____日

第9篇 工資強制執(zhí)行勞動仲裁申請書

申請人：________________，男，________年________月________日出生，漢族，住________市________區(qū)________路________號。

被申請人：_______________有限公司，住所________市________區(qū)________路________號。

法定代表人：_______________，_______________有限公司董事長。

申請事項：

1、請求強制執(zhí)行________勞人仲裁字[________]第________號仲裁裁決書，即被申請人向申請人支付違法解除勞動合同的賠償金_________________元人民幣，支付失業(yè)金損失________________元人民幣，帶薪年休假工資_____________元人民幣。以上共計________________元人民幣。

2、本案執(zhí)行費用由被申請人承擔。

事實與理由：

申請人訴被申請人勞動關系發(fā)生爭議一案，________年________月________日________市勞動人事爭議仲裁委員會做出________勞人仲裁字[________]第________號裁決，確定被申請人向申請人支付違法解除勞動合同的賠償金________元人民幣，支付失業(yè)金損失________元人民幣，帶薪年休假工資________元人民幣。以上共計________元人民幣?，F(xiàn)在該仲裁裁決已經生效。申請人曾多次向被申請人提出要求其履行上述申請為維護申請人的合法權益，特申請貴院強制執(zhí)行該裁決。

此致

________市________區(qū)人民法院

附：本申請書1份。

申請人：_________________

________年________月________日

第10篇 勞動仲裁申請書范本通用版

申請人：________(名稱/姓名)

身份證號碼(個人填寫)：________________

地址：________郵編：________

法定代表人(法人或其他組織填寫)：________

職務：________電話：________

委托代理人姓名：________

工作單位：________

性別：________年齡：________

職務：________電話：________

被申請人：________名稱/姓名

身份證號碼(個人填寫)：________

地址：________郵編：________

法定代表人(法人或其他組織填寫)：________

職務：________電話：________

仲裁請求：(請求應明確具體、簡明扼要、分項列明)

________________________________________________________________

事實與理由：

________________________________________________________________________

此致

xxx仲裁委員會

申請人：__(簽名或蓋章)

_____年_____月____日

第11篇 拖欠工資勞動仲裁申請

申請人：____________，女，_______年_______月_______日出生，住__________市__________區(qū)__________村。

被申請人：____________，住所地____________________。

法定代表人：______________，總經理

申請請求：

1、請求被申請人支付申請人_______年_______月-_______月工資_______元。

2、請求被申請人支付申請人相當于工資報酬_____%的經濟補償金_______元。

事實和理由：

_______年_______月_______日，申請人開始在被申請人處上班，雙方沒有簽訂勞動合同，約定月工資為_______元。在工作期間，被申請人未按時發(fā)放工資。至_______年_______月_______日，被申請人無故拖欠申請人_______年_______月-_______月份工資_______元，被申請人出具一欠條。此外，對_______月份工資_______元也未付給申請人。至今，被申請人共欠申請人工資合計_______元。因被申請人無故拖欠申請人工資，根據《違反和解除勞動合同的經濟補充辦法》第三條規(guī)定，被申請人除應支付拖欠的工資外，還應加發(fā)申請人相當于工資報酬25%的經濟補償金_______元。為此，申請人向貴委提起仲裁，請求貴委支持申請人的仲裁請求。

此致

__________市__________區(qū)勞動仲裁委員會

申請人：_________________

第12篇 國企勞動仲裁申請書

申請人：______________，性別_____，年齡_____，工作單位：_________________，住所_____________，聯(lián)系方式：______________。

被申請人：______________有限公司，法定代表人：______________，地址：_________________，聯(lián)系電話：_________________，郵編：_________________。

仲裁請求事項：

一、請求依法裁定被申請人以申請人是乙肝攜帶者為由強迫申請人離職行為違法，侵犯申請人平等就業(yè)權;

二、請求依法裁定撤銷申請人與被申請人簽署的離職協(xié)議，裁定被申請人與申請人繼續(xù)履行勞動合同。

三、請求依法裁定被申請人賠償申請人誤工損失__________元，交通費：__________元，體檢費：___________元;

四、請求依法裁定被申請人賠償申請人精神損害撫慰金_________元;

事實及理由：

申請人于_______年_______月_______日進入蘇州b公司，任______工程師一職。試用2個月合格后簽訂勞動合同，合同期限2年，_______年_______月_______日續(xù)簽合同，合同編號：_________________。

_______年_______月_______日，申請人參加了被申請人組織的福利體檢。_______年_______月_______日，被申請人單位課長李*找申請人談話，說申請人體檢結果為小三陽，公司要求自動離職。被申請人與申請人反復交涉未果。_______年_______月_______日，被申請人單位人事經理給被申請人發(fā)郵件并附有《自動離職通知單》，要求第二天必須離開。_______年_______月_______日，被申請人被迫離職。以上事實有相關證據證實。

綜上所述，申請人認為，_______年_______月_______日，勞動部和衛(wèi)生部聯(lián)合發(fā)布了《關于維護乙肝表面抗原攜帶者就業(yè)權利的意見》規(guī)定：'除國家法律、行政法規(guī)和衛(wèi)生部規(guī)定禁止從事的易使乙肝擴散的工作外，用人單位不得以勞動者攜帶乙肝表面抗原為理由拒絕招用或者辭退乙肝表面抗原攜帶者。'。文件還規(guī)定：'除國家法律、行政法規(guī)和衛(wèi)生部規(guī)定禁止從事的工作外，不得強行將乙肝病毒血清學指標作為體檢標準'。_______年_______月_______日生效的《就業(yè)服務與就業(yè)管理規(guī)定》也作出了類似的規(guī)定。

根據我國憲法第三十三、四十二條及相關法律規(guī)定，公民有平等就業(yè)權利，任何單位和個人不能侵犯公民平等就業(yè)權。我國《勞動法》第三條、第十二條規(guī)定，勞動者享有平等就業(yè)的權利，勞動者就業(yè)不應受到歧視?！吨腥A人民共和國傳染病防治法》第十六條規(guī)定：'任何單位和個人不得歧視傳染病病人、病原攜帶者和疑似傳染病病人。'。

被申請人僅因為申請人是乙肝攜帶者而歧視申請人，不但違規(guī)為申請人體檢了乙肝標志物，還強迫申請人離職，不僅侵犯了申請人的平等就業(yè)權，還嚴重打擊申請人的就業(yè)信心，遭此重挫以來一直神情沮喪，精神上受到極大打擊。

申請人認為，被申請人的行為違反了我國《憲法》和相關法律中有關公民享有平等就業(yè)權和任何單位和個人不得歧視乙肝攜帶者的規(guī)定，以及勞動和社會保障部及衛(wèi)生部文件，使申請人遭受誤工損失和精神損害。因此，為維護申請人的合法權益，特向貴局提出仲裁。

此致

____________市勞動局勞動仲裁委員會

申請人：_________________(簽名，手印)

_______年_______月_______日

第13篇 餐飲勞動仲裁申請書范本專業(yè)版

申請人 ：_________，性別：_______，民族：_______，出生年月：______年___月___日，

職 業(yè)： 廚師

住 址：

身份證 ：

電 話：

被 申訴 人 ：__________________餐飲公司

法人代表 ：

地 址：

電 話：

申請仲裁事項 ：

請求被申訴人依據《 勞動法 》支付申訴人解除勞動會同補償金40500元。

事實與理由：

申請人系被申訴人 餐飲部廚師 。________年___月與公司簽訂無固定期合同。________年___月，由于本人重要家事原因(兒子病重需要檢查治療)，需請假一周，（本人當年有 探親假 _____天、年薪假_____天），但公司以工作忙為借口不同意本人請假。因事關兒子生命安危，本人因此耽誤了幾天時間。________年___月公司在未與本人協(xié)商、也沒有任何書面通知的情況下，以 曠工 連續(xù)超過三天為由，于________年___月___日單方面解除本人與公司的 勞動合同 關系。

根據國務院《企業(yè)職工獎懲條例》（1982/05/03）企業(yè)職工獎懲條例第十八條：職工無正當理由經常曠工，經批評教育無效，連續(xù)曠工時間超過十五天，或者一年以內累計曠工時間超過三十天的，企業(yè)有權予以除名。企業(yè)以本人連續(xù)曠工3天將我除名，明顯違反了國務院《企業(yè)職工獎懲條例》。

根據《 勞動合同法 》第35條和第40條規(guī)定，用人單位依法調整勞動者的工作崗位的情況只有4種：

1、雙方協(xié)調一致調離；

2、勞動者患病或者非因工負傷，在規(guī)定的期滿后不能從事原工作崗位；

3、勞動者不能勝任工作調崗位；

4、勞動會同定立時依據的客觀發(fā)生重大變化調崗，雙方未能就變更工作崗位達成致意見，用人單位單方調崗后，即以勞動者未到新崗位報道曠工為由，即時 解除勞動關系 ，應當屬違法解除勞動關系。依據《勞動合同法》第四十條第三項“勞動 合同訂立 時所依據的客觀情況發(fā)生重大變化，致使勞動合同無法履行，經用人單位懷勞動者協(xié)商，未能就變更勞動合同內容達成協(xié)議”需按年支解除勞動關系 經濟補償金 。

根據《勞動法》第十七條規(guī)定：“訂立和變更勞動合同，應當遵循自愿、協(xié)議一致的原則，不得違反法律、行政法規(guī)的規(guī)定”，第二十條（二）條：即使勞動者經調崗不能勝任，再培訓調崗不能勝任，用人單位也需提前三十日以書面形式通知本人或者額外支付勞動者一個月工資后，方可單方面 解除勞動合同 ，同時還要按規(guī)定支付經濟補償金。

公司在未與本人協(xié)調調崗，也未按《勞動法》第二十條（二）條之規(guī)定。即單方面解除本人與公司的勞動合同，我在本公司工作連續(xù)工齡為26年7個月，按《勞動法》新法規(guī)定：勞動者月平均工資低于企業(yè)月平均工資的，以企業(yè)年底平均工資標準支付，一般包括：計時工資、資金、津貼、加班加點工資，特殊情況下支付的工資，用人單位以勞動者所得最低工資或者基本工資作為工資計算基數是不對的，我公司年底人均工資為一萬捌千元，綜合上述情況，根據本人在公司的工作工齡，根據《勞動法》規(guī)定，公司應該給我經濟補償金為：___×______=______元整。

此致

___________勞動仲裁委員會

申訴人：_________

_________年____月____日

第14篇 保險勞動仲裁申請書

申請人：________________，女，漢族，出生日期_______________，住址：______________。電話：______________。

被申請人：________________有限公司，住所地：_________________。郵編：_________________

法定代表人：______________，職務：______________。電話：______________。

仲裁請求：

1.請求裁決解除被申請人與申請人之間的勞動合同關系;

2.請求裁決被申請人向申請人支付________個月經濟補償金________元;

3.請求裁決被申請人為申訴人補繳________年________月至________年________月社會保險費.

事實與理由：

________年________月，申請人經錄用進入________________有限公司(以下簡稱________公司)上班，工作內容主要為操作平車、特種車等。________年________月，______公司提出勞動合同由其關聯(lián)公司________________有限公司(即被申請人)繼續(xù)履行，除用人單位名稱變更外，其余勞動合同內容包括勞動崗位、勞動報酬、勞動地點等一切照舊不變。勞動合同履行期間，被申請人曾數次侵犯申請人勞動權益，其中________年________月，因被申請人扣克申請人底薪工資數千元，申請人等人提出強烈反對，被申請人因此補發(fā)申請人人民幣______元草草解決此事。________年________月________日，被申請人與申請人簽訂期限為1年勞動合同。入廠至今，申請人勤勤懇懇、加班加點，奉獻青春，被申請人卻從未理會申請人今后的社會保障，逃避法律法規(guī)不為申請人繳納社會保險金，嚴重損害申請人勞動權益。________年________月份以來，被申訴人單方面擅自變更工作地點，將主要生產設備從________市搬到往________市，至今已基本搬遷完畢并要求申訴人跟隨前往，申訴人則多次要求被申訴人補交社會保險金但遭拒絕。為維持自身權益，特提出解除勞動合同，同時，要求被申請人支付相應經濟的補償金及補繳社會保險金，以上請求，請仲裁委支持。

此致

_______________市勞動仲裁委員會

申請人：_________________

________年________月________日

第15篇 勞動爭議仲裁立案材料清單

說明：

1.本材料清單適用于向勞動爭議仲裁委員會申請立案。

2.本材料適用于勞動者個人作為申請人立案，不適用于用人單位作為申請人的情形。

當事人本人去勞動爭議仲裁委員會申請立案時

一、勞動爭議仲裁申請書：二份

1.范本可在百度李熊律師咨詢查找。

2.請根據事實情況填寫，并由本人親筆簽名。

3.如果同時列兩個單位（例如在勞務派遣的情況下），則需要交三份仲裁申請書；即每多一個被申請人，需要多一份仲裁申請書。

二、申請人身份證復印件：一份

大多數仲裁委要求同時提供申請人本人身份證原件供核對。

三、被申請人（用人單位）工商資料查詢結果打印件：一份。

要點：十堰等大多數地方，可通過下列網址查詢某單位的工商信息，并打印結果頁，作為提交的材料。

全國其它地方查詢網址：http：//gsxt.saic.gov.cn/

四、證據（證據材料清單及證據復印件）：兩份

1.理論上，沒有任何證據，也是可以立案的；但現(xiàn)實中仍有不少仲裁委要求立案時有起碼的證明勞動關系的證據。例如下列證據之一：勞動合同、社保記錄、工作證明、離職證明、銀行工資明細；等等。

2.有些仲裁委要求立案的時候提供主要證據（如勞動合同）的原件供核對，但不會收取原件。因此立案時可攜帶主要證據原件前去。

3.證據材料清單范本可在百度李熊律師咨詢查找。

4.勞動爭議管轄證據

勞動爭議仲裁可由勞動合同履行地（即上班地）勞動爭議仲裁委管轄，也可由用人單位所在地（即營業(yè)執(zhí)照上登記的住址所在地）勞動爭議仲裁委管轄。

如果是向用人單位所在地仲裁委申請立案：不需要額外材料（上述材料三－用人單位工商資料查詢結果打印件即可以說明所在地）。

如果是向“勞動合同履行地”仲裁委申請立案：勞動者需要證明“勞動合同履行地”的證據，只需要一份或兩份起碼的證據即可。現(xiàn)實中可能會有：

（1）勞動合同：上面可能注明了工作地點的話；

（2）名片；

（3）電子郵件：郵件簽名可能會說明工作地點；

（4）其它材料：能說明工作地點在哪里的材料，均可。

當事人本人不去，委托代理人去立案時，需要增加提供的材料

（此處的代理人指非律師）

五、授權委托書：一份

本人簽名。授權委托書范本可在法天使網站（fatianshi.cn)查找。

六、代理人身份證復印件：一份

同時攜帶代理人身份證原件供核對。

七、證明代理人與本人近親屬關系的證據復印件：一份

1.同時攜帶原件供核對；

2.證明代理人與申請人本人親屬關系的證據有：戶口本、派出所出具的親屬關系證明等。

3.有的仲裁委要求代理人與本人有親屬關系，有的不要求。

4.如果是委托律師，則無需此材料。

第16篇 繳納社會保險勞動仲裁申請書

申請人：________，性別：____，漢族，_____年_____月_____日出生，今年____歲，______戶口，原住址：_________________，職業(yè)_________________。

被申請人：_________________公司名稱，住所：_________________營業(yè)執(zhí)照地址，法定代表人：_________________，職務：_________________，聯(lián)系方式：_________________。

申請事項：_________________

1、請求裁決被申請人支付申請人違規(guī)辭退的賠償金￥______元;

2、請求裁決被申請人為申請人(如有其它請求，可以一并提出)。

事實和理由：_________________

綜上所述，請仲裁委依法維護申請人的合法權益!

此致

_____________仲裁委員會

申請人：_________________(簽名)

_____年_____月_____日