破產(chǎn)企業(yè)合同（16份范本）

第1篇 破產(chǎn)企業(yè)合同債權(quán)轉(zhuǎn)讓范例

甲方(轉(zhuǎn)讓人)：_______________

乙方(受讓人)：_______________

丙方(借款人)：_______________

經(jīng)甲、乙、丙三方為妥善解決債務(wù)問題,經(jīng)友好協(xié)商,依法達(dá)成如下債權(quán)轉(zhuǎn)讓協(xié)議,以資信守：

一、甲、乙、丙三方一致確認(rèn)：截至本協(xié)議簽署之日,丙方拖欠甲方本人借款共計(jì)人民幣：大寫：_______________(小寫：_______________元),甲方轉(zhuǎn)讓給乙方的債權(quán)包括本金利息等全部債權(quán),由乙方代為收款

二、甲、乙、丙三方一致同意,甲方將對(duì)丙方的債權(quán)共計(jì)大寫：_______________人民幣小寫：_______________元。全部轉(zhuǎn)讓給乙方行使,乙方按照本協(xié)議直接向丙方主張債權(quán)。丙方已知曉該債權(quán)已轉(zhuǎn)讓給乙方,以后向乙履行全部債務(wù)。

三、陳述、保證和承諾：

1、甲方承諾并保證：

(1)其依法設(shè)立并有效存續(xù),有權(quán)實(shí)施本協(xié)議項(xiàng)下的債權(quán)轉(zhuǎn)讓并能夠獨(dú)立承擔(dān)民事責(zé)任;

(2)其轉(zhuǎn)讓的債權(quán)系合法、有效的債權(quán)。

2、乙方承諾并保證：

(1)其依法設(shè)立并有效存續(xù),有權(quán)受讓本協(xié)議項(xiàng)下的債權(quán)并能獨(dú)立承擔(dān)民事責(zé)任;

(2)其受讓本協(xié)議項(xiàng)下的債權(quán)已經(jīng)獲得其內(nèi)部相關(guān)權(quán)力機(jī)構(gòu)的授權(quán)或批準(zhǔn)。

四、本協(xié)議生效后,甲方不得再向丙方主張債權(quán)。

五、如本協(xié)議無效或被撤銷,則甲方仍繼續(xù)按原合同及其他法律文件履行義務(wù)。

六、各方同意,如果一方違反其在本協(xié)議中所作的陳述、保證、承諾或任何其他義務(wù),致使其他方遭受或發(fā)生損害、損失、索賠等責(zé)任,違約方須向另一方做出全面賠償。

七、本協(xié)議經(jīng)甲、乙、丙三方簽字后生效。

八、本協(xié)議未盡事宜,遵照國(guó)家有關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章辦理。

九、本協(xié)議一式三份,甲、乙、丙三方各執(zhí)一份,具同等法律效力。

甲方簽字：_______________乙方簽字：_______________丙方簽字：_______________

___________年_________月_________日___________年_________月_________日___________年_________月_________日

第2篇 企業(yè)法人破產(chǎn)清算申請(qǐng)書

債務(wù)人:_________________貿(mào)易公司

營(yíng)業(yè)地址:_________________市大街號(hào)

申請(qǐng)人:_________________李,上述債務(wù)人公司經(jīng)理

申請(qǐng)目的:

請(qǐng)求決定貿(mào)易公司為破產(chǎn)人。

事實(shí)和理由:

一、債務(wù)人公司是以經(jīng)營(yíng)輕工紡織品為主的貿(mào)易公司,創(chuàng)立于年。由于經(jīng)營(yíng)不善,迄今已負(fù)擔(dān)有附表記載的元債務(wù),而本公司資產(chǎn)只有財(cái)產(chǎn)目錄中記載的不動(dòng)產(chǎn)元,動(dòng)產(chǎn)元,商品元,合計(jì)元,實(shí)際已債務(wù)超過,不能清償全部債務(wù)。

二、繼續(xù)經(jīng)營(yíng)只能增加債務(wù),經(jīng)本公司上級(jí)主管部門貿(mào)易公司的同意,申請(qǐng)破產(chǎn)。

附錄:

1.商業(yè)登記簿抄本,不動(dòng)產(chǎn)登記表抄本;

2.資產(chǎn)負(fù)債對(duì)照表;

3.財(cái)產(chǎn)目錄;

4.債務(wù)與債務(wù)清冊(cè);

5.貿(mào)易總公司同意破產(chǎn)證明書;

6.本公司工會(huì)及職工代表大會(huì)申請(qǐng)破產(chǎn)意見書。

此致

市區(qū)人民法院

申請(qǐng)人:_________________貿(mào)易公司(章)

法定代表人:_________________王(章)

___ 年 ___ 月 ___ 日這就是一份企業(yè)法人破產(chǎn)清算申請(qǐng)書

第3篇 企業(yè)破產(chǎn)重組申請(qǐng)書

債權(quán)人：_________________╳╳╳鋼材有限公司

營(yíng)業(yè)地址：_________________╳╳市╳╳區(qū)╳╳街╳╳號(hào)

法定代表人：_________________李╳╳，公司總經(jīng)理

債務(wù)人：_________________╳╳╳貿(mào)易公司

營(yíng)業(yè)地址：_________________╳╳市╳╳區(qū)╳╳街╳╳號(hào)

法定代表人：_________________祝╳╳，公司總經(jīng)理

申請(qǐng)事實(shí)與理由：

一、債權(quán)關(guān)系存在債務(wù)人是以經(jīng)營(yíng)鋼材為主的貿(mào)易公司。自1990年6月起，債權(quán)人與債務(wù)人進(jìn)行鋼材交易，現(xiàn)有附表1、附表2、附表3所記載的債權(quán)人的╳╳債權(quán)，共計(jì)有________元債權(quán)。

二、破產(chǎn)原因存在由于經(jīng)營(yíng)管理不善，截止2008年╳╳月╳╳日，債務(wù)人全部資產(chǎn)收入僅245731元，而負(fù)債總額已經(jīng)有1328645元，已不能清償。現(xiàn)銀行已經(jīng)下達(dá)書面通知，停止向債務(wù)人提供貸款和貼現(xiàn)，并責(zé)令債務(wù)人將之前所欠銀行的款項(xiàng)在規(guī)定期限內(nèi)予以還清，可見債務(wù)人已經(jīng)失去了信用。

三、應(yīng)屬破產(chǎn)財(cái)產(chǎn)的積累額

建筑物________元

庫(kù)存商品________元

債券________元

合計(jì)________元

由此請(qǐng)求對(duì)債務(wù)人進(jìn)行破產(chǎn)宣告。

隨附：

1.╳╳市╳╳銀行催款通知書。

2.債權(quán)人公司商業(yè)登記簿抄本。

3.債權(quán)人公司債權(quán)證明。

4.債務(wù)人公司商業(yè)登記簿抄本。

此致

╳╳市╳╳區(qū)人民法院債權(quán)人

╳╳╳鋼材有限公司

___ 年 ___ 月 ___ 日這就是一份企業(yè)破產(chǎn)重組申請(qǐng)書范本

第4篇 債權(quán)人拒絕企業(yè)破產(chǎn)申請(qǐng)書

債權(quán)人拒絕企業(yè)破產(chǎn)的申請(qǐng)書

這位朋友，沒有債權(quán)人拒絕企業(yè)破產(chǎn)的申請(qǐng)書，一般都是申請(qǐng)破產(chǎn)書：

債權(quán)人：_________________╳╳╳鋼材有限公司

營(yíng)業(yè)地址：_________________╳╳市╳╳區(qū)╳╳街╳╳號(hào)

法定代表人：_________________李╳╳，公司總經(jīng)理

債務(wù)人：_________________╳╳╳貿(mào)易公司

營(yíng)業(yè)地址：_________________╳╳市╳╳區(qū)╳╳街╳╳號(hào)

法定代表人：_________________祝╳╳，公司總經(jīng)理

申請(qǐng)事實(shí)與理由：

一、債權(quán)關(guān)系存在債務(wù)人是以經(jīng)營(yíng)鋼材為主的貿(mào)易公司。自1990年6月起，債權(quán)人與債務(wù)人進(jìn)行鋼材交易，現(xiàn)有附表1、附表2、附表3所記載的債權(quán)人的╳╳債權(quán)，共計(jì)有______________元債權(quán)。

二、破產(chǎn)原因存在由于經(jīng)營(yíng)管理不善，截止2008年╳╳月╳╳日，債務(wù)人全部資產(chǎn)收入僅______________元，而負(fù)債總額已經(jīng)有______________元，已不能清償?，F(xiàn)銀行已經(jīng)下達(dá)書面通知，停止向債務(wù)人提供貸款和貼現(xiàn)，并責(zé)令債務(wù)人將之前所欠銀行的款項(xiàng)在規(guī)定期限內(nèi)予以還清，可見債務(wù)人已經(jīng)失去了信用。

三、應(yīng)屬破產(chǎn)財(cái)產(chǎn)的積累額

建筑物______________元

庫(kù)存商品______________元

債券______________元

合計(jì)______________元

由此請(qǐng)求對(duì)債務(wù)人進(jìn)行破產(chǎn)宣告。

隨附：

1.╳╳市╳╳銀行催款通知書。

2.債權(quán)人公司商業(yè)登記簿抄本。

3.債權(quán)人公司債權(quán)證明。

4.債務(wù)人公司商業(yè)登記簿抄本。

此致

申請(qǐng)人：____________

___ 年 ___ 月 ___ 日

第5篇 請(qǐng)求企業(yè)破產(chǎn)申請(qǐng)書

申請(qǐng)人:________,性別:____,漢族,_____年_____月_____日出生,今年____歲,______戶口,原住址:_________________,職業(yè)_________________,聯(lián)系方式:______________.

委托代理人:________職業(yè):_________住所:_____________________,聯(lián)系電話_____________。

申請(qǐng)事項(xiàng):

申請(qǐng)宣告_______公司破產(chǎn)還債。

事實(shí)與理由:

(寫明事情的起因經(jīng)過,并應(yīng)當(dāng)證明債權(quán)數(shù)額、有無財(cái)產(chǎn)擔(dān)保,清算委員會(huì)所做的一系列工作等)......顯然,該公司現(xiàn)有債權(quán)和銀行存款不足抵償所欠債務(wù),已構(gòu)成資不抵債。為此,清算委員會(huì)決定根據(jù)《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第199條的規(guī)定,特向貴院申請(qǐng)依法裁定_______公司破產(chǎn)還債。

此致

_______人民法院

申請(qǐng)人:_________________

_____年_____月_____日

第6篇 申請(qǐng)企業(yè)破產(chǎn)起訴狀

債權(quán)人：_________________家用電器公司

營(yíng)業(yè)地址：_________________市__________區(qū)__________大街__________號(hào)

法定代表人：_________________黃__________，該公司經(jīng)理

債務(wù)人：_________________貿(mào)易公司

營(yíng)業(yè)地址：_________________市__________區(qū)__________路_____號(hào)

法定代表人：_________________張__________，該公司經(jīng)理

申請(qǐng)目的：_________________請(qǐng)求決定債務(wù)人為破產(chǎn)人

事實(shí)與理由：_________________

一、債權(quán)存在

債務(wù)人是以經(jīng)營(yíng)家用電器為主的貿(mào)易公司，債權(quán)人自1985年5月以來，與債務(wù)人進(jìn)行洗衣機(jī)和電冰箱交易，現(xiàn)有附表1所記載的__________債權(quán)的債權(quán)人井具有附表2記載的__________債權(quán)，共計(jì)有233，563元債權(quán)。

二、破產(chǎn)原因存在

債務(wù)人由于經(jīng)營(yíng)管理不善，至_______________年_____月_____日止，負(fù)債總額為1，367，575元，但其財(cái)產(chǎn)總額不過如下記載的約432，000元，有顯著的債務(wù)超過情況?，F(xiàn)在銀行通知本公司債務(wù)人“無款支付”，并已停止向該公司貸款和貼現(xiàn)，可以斷定債務(wù)人已沒有信用。

三、應(yīng)屬破產(chǎn)財(cái)產(chǎn)的累積額

建筑物320，000元;

商品80，ooo元：_________________

債券32，ooo元;

合計(jì)432，ooo元。

由此請(qǐng)求對(duì)債務(wù)人進(jìn)行破產(chǎn)宣告。

附錄：_________________

l__________市__________工商銀行無款支付通知書;

2債權(quán)人公司商業(yè)登記簿抄本及債權(quán)證明;

3債務(wù)人公司商業(yè)登記簿抄本。

此致

___________人民法院

具狀人： ___________

第7篇 破產(chǎn)企業(yè)工資申請(qǐng)書

申請(qǐng)人：__________________、性別____________、年齡____________、職業(yè)____________、住址____________、聯(lián)系電話____________、身份證號(hào)碼____________。

申請(qǐng)事項(xiàng)：

申請(qǐng)宣告____________公司破產(chǎn)還債。

事實(shí)與理由：

1.________________________________

2.________________________________

此致

______________人民法院

申請(qǐng)人：_________________

第8篇 企業(yè)破產(chǎn)重整申請(qǐng)書

申請(qǐng)人：_________________

法定代表人：_________________

住所：_________________

電話：_________________

申請(qǐng)事項(xiàng)：破產(chǎn)重整

事實(shí)與理由：

__________公司________已于_____年_____月_____日向貴院提出申請(qǐng)__________公司________破產(chǎn)，貴院于_____年_____月_____日裁定受理__________公司的破產(chǎn)申請(qǐng)?，F(xiàn)債務(wù)人__________公司)認(rèn)為債務(wù)人還有挽救希望，根據(jù)《中華人民共和國(guó)企業(yè)破產(chǎn)法》第七十條之規(guī)定，向法院提出破產(chǎn)重整申請(qǐng)。請(qǐng)予以裁定許可。

附：重整計(jì)劃草案

此致

__________人民法院

申請(qǐng)人：_________________公司

(蓋章)

第9篇 企業(yè)破產(chǎn)債務(wù)清算書

申請(qǐng)人：__________電子有限公司

法定代表人：_______________

申請(qǐng)目的：依法對(duì)申請(qǐng)人進(jìn)行破產(chǎn)清算，以公平清理債權(quán)債務(wù)，保護(hù)申請(qǐng)人的職工、債務(wù)人以及申請(qǐng)人和其他相關(guān)利益者的合法權(quán)益。

事實(shí)和理由：

東莞市__________電子有限公司于__________年__________月__________日登記設(shè)立，系由_______________和_______________投資設(shè)立的企業(yè)。注冊(cè)資本港幣_(tái)______________萬元。投資總額港幣_(tái)_________萬元，經(jīng)營(yíng)期限__________年。現(xiàn)有職工__________人。生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)范圍為：_______________。

最近一、兩年來，由于市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)越來越激烈，申請(qǐng)人的技術(shù)和管理等競(jìng)爭(zhēng)綜合實(shí)力明顯不能適應(yīng)市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)形勢(shì)，持續(xù)嚴(yán)重虧損，無法籌集資金予以彌補(bǔ)。

根據(jù)申請(qǐng)人財(cái)務(wù)資料反映：截至_____________年__________月_____日申請(qǐng)人應(yīng)付貨款__________元人民幣;應(yīng)付短期借款__________元人民幣(其中銀行借款__________萬元人民幣，大部分已設(shè)立擔(dān)保);其他應(yīng)付款__________元人民幣;帳面總負(fù)債__________元人民幣。申請(qǐng)人現(xiàn)有資產(chǎn)帳面總額共計(jì)_______________元人民幣，其中銀行存款__________元人民幣(已因訴訟被法院凍結(jié))，固定資產(chǎn)帳面合計(jì)117，141，963。11元人民幣，土地使用權(quán)帳面計(jì)_______________元人民幣(詳見資產(chǎn)狀況說明)。債務(wù)大于資產(chǎn)_____________元，嚴(yán)重資不抵債。

自_____________年__________月底以來正常生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)無法維持，現(xiàn)在全部供應(yīng)商停止供貨，生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)已停止。

綜上所述，因申請(qǐng)人不能清償?shù)狡趥鶆?wù)，明顯喪失清償能力，并且資產(chǎn)不足以清償全部債務(wù)，公司無法繼續(xù)經(jīng)營(yíng)，現(xiàn)特向法院申請(qǐng)破產(chǎn)清算，清理債務(wù)。

此致

___________市中級(jí)人民法院

申請(qǐng)人：_______________

________年________月________日

第10篇 破產(chǎn)企業(yè)債權(quán)申請(qǐng)書范本

申請(qǐng)人：*****，男，漢族，1973年3月6日出生，住山東省*******

被申請(qǐng)人：山*****有限公司，住所地：*****村，法定代表人：***，電話：***.

申請(qǐng)事項(xiàng)：依照《企業(yè)破產(chǎn)法》的規(guī)定，申請(qǐng)宣告被申請(qǐng)人***有限公司破產(chǎn)還債。

事實(shí)與理由：被申請(qǐng)人先后于2007年10月19日從申請(qǐng)人處借款2100000元（約定2008年償還），2008年6月3日借款1500000元（約定2008年6月17日償還），2008年8月9日借款546000元（約定2008年8月12日償還）以上三筆借款均無擔(dān)保，由于被申請(qǐng)人停止經(jīng)營(yíng)且無力償還到期債務(wù)及違約金，（另?yè)?jù)查被申請(qǐng)人到期不能清償?shù)膫鶆?wù)至少還有：欠濟(jì)南***公司346萬元，欠***450萬元）現(xiàn)申請(qǐng)人根據(jù)《中華人民共和國(guó)企業(yè)法》第七條、第十條的規(guī)定依法申請(qǐng)宣告被申請(qǐng)人破產(chǎn)還債，望準(zhǔn)。

此致濟(jì)南市中級(jí)人民法院

申請(qǐng)人：

2009年4月9日

第11篇 參與分配破產(chǎn)企業(yè)申請(qǐng)書

××區(qū)人民法院：

申請(qǐng)人×××與被執(zhí)行人×××民間借貸糾紛一案，申請(qǐng)人已經(jīng)申請(qǐng)貴院強(qiáng)制執(zhí)行，被執(zhí)行人因其他案件有房地產(chǎn)等財(cái)產(chǎn)被××市××區(qū)人民法院采取了查封、扣押或凍結(jié)措施。根據(jù)《關(guān)于人民法院執(zhí)行工作若干問題的規(guī)定》第90、91、92條之規(guī)定。申請(qǐng)人依法申請(qǐng)參與分配被執(zhí)行人被××市吉州區(qū)人民法院采取了查封、扣押或凍結(jié)措施的財(cái)產(chǎn)。

申請(qǐng)人：×××

20××年×月××日

第12篇 企業(yè)破產(chǎn)申請(qǐng)書范本

債權(quán)人：╳╳╳鋼材有限公司

營(yíng)業(yè)地址：╳╳市╳╳區(qū)╳╳街╳╳號(hào)

法定代表人：李╳╳，公司總經(jīng)理

債務(wù)人：╳╳╳貿(mào)易公司

營(yíng)業(yè)地址：╳╳市╳╳區(qū)╳╳街╳╳號(hào)

法定代表人：祝╳╳，公司總經(jīng)理

申請(qǐng)事實(shí)與理由：

一、債權(quán)關(guān)系存在債務(wù)人是以經(jīng)營(yíng)鋼材為主的貿(mào)易公司。自________年____月起，債權(quán)人與債務(wù)人進(jìn)行鋼材交易，現(xiàn)有附表1、附表2、附表3所記載的債權(quán)人的╳╳債權(quán)，共計(jì)有489576元債權(quán)。

二、破產(chǎn)原因存在由于經(jīng)營(yíng)管理不善，截止________年╳╳月╳╳日，債務(wù)人全部資產(chǎn)收入僅245731元，而負(fù)債總額已經(jīng)有1328645元，已不能清償?，F(xiàn)銀行已經(jīng)下達(dá)書面通知，停止向債務(wù)人提供貸款和貼現(xiàn)，并責(zé)令債務(wù)人將之前所欠銀行的款項(xiàng)在規(guī)定期限內(nèi)予以還清，可見債務(wù)人已經(jīng)失去了信用。

三、應(yīng)屬破產(chǎn)財(cái)產(chǎn)的積累額

建筑物234000元

庫(kù)存商品95000元

債券43200元

合計(jì)372200元

由此請(qǐng)求對(duì)債務(wù)人進(jìn)行破產(chǎn)宣告。

隨附：

1.╳╳市╳╳銀行催款通知書。

2.債權(quán)人公司商業(yè)登記簿抄本。

3.債權(quán)人公司債權(quán)證明。

4.債務(wù)人公司商業(yè)登記簿抄本。

此致

╳╳市╳╳區(qū)人民法院債權(quán)人

╳╳╳鋼材有限公司

________年╳╳月╳╳日

第13篇 企業(yè)清算委員會(huì)破產(chǎn)申請(qǐng)書范本

申請(qǐng)人：（基本情況）

委托代理人：（基本情況）

申請(qǐng)事項(xiàng)：

申請(qǐng)宣告χχ公司破產(chǎn)還債。

事實(shí)與理由：

（寫明事情的起因經(jīng)過，并應(yīng)當(dāng)證明債權(quán)數(shù)額、有無財(cái)產(chǎn)擔(dān)保，清算委員會(huì)所做的一系列工作等）……顯然，該公司現(xiàn)有債權(quán)和銀行存款不足抵償所欠債務(wù)，已構(gòu)成資不抵債。為此，清算委員會(huì)決定根據(jù)《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第199條的規(guī)定，特向貴院申請(qǐng)依法裁定χχ公司破產(chǎn)還債。

此致

χχ人民法院

申請(qǐng)人：

________年____月____日

第14篇 企業(yè)破產(chǎn)清算委托合同

委托人：_______________

電話：_______________

受托人(普通公民)：_______________，性別________，出生日期________________，戶籍所在地________________

現(xiàn)?。篲______________

聯(lián)系電話：_______________

受托人(律師)：姓名：_______________工作單位：_______________

職務(wù)：_______________電話：_______________

現(xiàn)委托上列受托人在_____________有限公司破產(chǎn)清算案件中，作為我方的代理人。

代理人的代理權(quán)限為：

1、代為申報(bào)債權(quán);

2、代為參加債權(quán)人會(huì)議或其他會(huì)議;

3、代為對(duì)相關(guān)事項(xiàng)發(fā)表意見;

4、代為審查有關(guān)債權(quán)的證明材料;

5、就表決事項(xiàng)代為行使表決權(quán);

6、提交或簽收與本案相關(guān)法律文書;

7、代領(lǐng)債權(quán)款項(xiàng);

8、其他_______________________.

代理期限：自本授權(quán)書簽發(fā)之日起至本案處理完畢時(shí)止。

委托人：____________________

受托人(律師)：____________________

___________年___________月_________日

第15篇 債權(quán)企業(yè)破產(chǎn)申請(qǐng)書

申請(qǐng)人:______________________,男,漢族,1973年3月6日出生,住山東省_______

被申請(qǐng)人:_________________山_____有限公司,住所地:______________________村,法定代表人:____________________,電話:____________________。

申請(qǐng)事項(xiàng):依照《企業(yè)破產(chǎn)法》的規(guī)定,申請(qǐng)宣告被申請(qǐng)人___有限公司破產(chǎn)還債。

事實(shí)與理由:被申請(qǐng)人先后于____ 年 _____ 月 _____ 日 從申請(qǐng)人處借款______元(約定______年償還),____ 年 _____月 _____ 日 借款______元(約定____ 年 _____ 月 _____ 日 償還),____ 年 _____ 月 _____ 日借款______元(約定____ 年 _____ 月 _____ 日償還)。以上三筆借款均無擔(dān)保,由于被申請(qǐng)人停止經(jīng)營(yíng)且無力償還到期債務(wù)及違約金,(另?yè)?jù)查被申請(qǐng)人到期不能清償?shù)膫鶆?wù)至少還有:_________________欠濟(jì)南___公司______萬元,欠_________萬元)。現(xiàn)申請(qǐng)人根據(jù)《中華人民共和國(guó)企業(yè)法》第七條、第十條的規(guī)定依法申請(qǐng)宣告被申請(qǐng)人破產(chǎn)還債,望準(zhǔn)。

此致

__________人民法院

申請(qǐng)人:________________

_____________年_____月_____日

第16篇 員工申請(qǐng)企業(yè)破產(chǎn)文書

申請(qǐng)人:_________________

住所地:_________________

法定代表人:_________________職務(wù):_________________

被申請(qǐng)人:_________________

住所地:_________________

法定代表人:_________________職務(wù):_________________

請(qǐng)求事項(xiàng):_________________

一、_________________

二、_________________

事實(shí)與理由:_________________

此致

_________________人民法院

申請(qǐng)人:_________________

__________年__________月_______日