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第1篇 建筑外墻外保溫工程合同范本
甲方：
乙方：
樓外墻外保溫工程，由乙方承擔(dān)施工。為明確雙方責(zé)任，本著平等互利、協(xié)商一致的原則，簽訂本合同，供甲、乙雙方共同遵守執(zhí)行。
一、工程名稱：
二、工程地點(diǎn)：
三、工程承包的范圍和內(nèi)容：
1、樓外墻做×外保溫系統(tǒng)，包括聚合物粘結(jié)砂漿、聚苯乙烯泡沫塑料板、聚合物抹面砂漿、玻璃纖維耐堿網(wǎng)格布、錨固釘?shù)日麄€保溫系統(tǒng)的施工。墻面采用㎝厚苯板（容重㎏/m3），按標(biāo)準(zhǔn)做法施工。
2、保溫面積暫按㎡，綜合價為元/㎡（包工包料。），最后按實(shí)際施工展開面積進(jìn)行結(jié)算。
四、工程造價：總計約為萬元。
五、工期要求：
1、開工日期：根據(jù)甲方要求（須具備進(jìn)場條件并且提前10天通知乙方）
2、施工周期：天
3、因不可抗力造成的工期延誤，不計算在工期范圍內(nèi)。
六、工程價款支付：
施工隊(duì)伍進(jìn)入現(xiàn)場甲方支付工程總價款的30%作為預(yù)付款；工程完成90%付至工程總價款的70%；施工完畢后，進(jìn)行實(shí)際面積測量，付至實(shí)際工程款的85%；通過驗(yàn)收，付至實(shí)際工程款的95%，保修金5%一年內(nèi)付清。
七、工程結(jié)算：
竣工驗(yàn)收完畢____日內(nèi)，乙方按甲方簽證認(rèn)可后的實(shí)際施工面積提交結(jié)算報告。乙方提交結(jié)算報告后一個月內(nèi)，甲方審查完畢結(jié)算報告并予以結(jié)算。
八、質(zhì)量驗(yàn)收
1、乙方在每一道工序施工完畢后，報監(jiān)理及項(xiàng)目部進(jìn)行隱蔽驗(yàn)收，合格并經(jīng)甲方簽字后方可進(jìn)入下一道工序施工。
2、全部工作施工完畢后，統(tǒng)一進(jìn)行竣工驗(yàn)收。
九、材料供應(yīng)、質(zhì)量保證、承諾：本工程材料全部由乙方采購供應(yīng)。
1、乙方采購供應(yīng)的材料必須是保證質(zhì)量的產(chǎn)品，所采購供應(yīng)的材料設(shè)備必須符合設(shè)計要求和國家規(guī)定的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，與提供的樣品一致。材料進(jìn)場后，由乙方提供檢測報告及產(chǎn)品合格證。
2、承諾：
⑴按材料使用性能，在正常氣候條件和不受非正?？諝馕廴镜臈l件下，秋山系統(tǒng)________年內(nèi)保證不喪失粘結(jié)力、不剝落、不脫落、不碎裂。
⑵在承諾期內(nèi)，若系統(tǒng)出現(xiàn)質(zhì)量問題，乙方負(fù)全部責(zé)任，并負(fù)責(zé)及時處理所出現(xiàn)的問題；超過承諾期限，若系統(tǒng)出現(xiàn)問題，乙方負(fù)責(zé)有償維修。
十一、雙方責(zé)任：
甲方：
1、督促土建施工方確保按計劃、按要求準(zhǔn)時提供乙方所需的作業(yè)面。
2、為乙方提供施工用水電及材料、配件、設(shè)備等的倉庫和辦公室。
3、負(fù)責(zé)組織圖紙交底、會審和施工方案的審定工作。
4、派駐工地代表，對工程進(jìn)度、質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督、檢查、隱蔽驗(yàn)收、辦理簽證等手續(xù)。
5、協(xié)調(diào)乙方與土建施工方的相互關(guān)系。
6、解決應(yīng)有甲方解決的其他事宜。
甲方工程負(fù)責(zé)人：
乙方：
1、乙方人員必須服從甲方的現(xiàn)場統(tǒng)一管理。
2、負(fù)責(zé)派技術(shù)人員在現(xiàn)場對本工程施工進(jìn)行全過程指導(dǎo)。
3、按照甲方的要求，組織現(xiàn)場管理班子。
4、在工程開工前，負(fù)責(zé)對土建施工方所施工的基層進(jìn)行驗(yàn)收。
5、負(fù)責(zé)提供施工組織設(shè)計（或施工方案）一式三份，交甲方審查。
7、組織人員精心施工，確保工程質(zhì)量和合同工期。
8、按照有關(guān)規(guī)定及時提交施工技術(shù)方案竣工驗(yàn)收技術(shù)資料一式五份（包括產(chǎn)品出廠合格證、產(chǎn)品檢測報告等），協(xié)助甲方做好建筑節(jié)能備案驗(yàn)收工作。
9、組織竣工驗(yàn)收、辦理竣工結(jié)算。
10、履行本協(xié)議書中的承諾，在保修期及材料質(zhì)量承諾期內(nèi)，對屬于乙方責(zé)任的質(zhì)量問題負(fù)責(zé)無償修復(fù)。
11、服從施工現(xiàn)場的安全文明施工管理和土建施工方的協(xié)調(diào)工作，做好現(xiàn)場施工人員安全教育及監(jiān)督工作。
乙方工程負(fù)責(zé)人：
十二、違約責(zé)任：
甲、乙方未履行自己的各項(xiàng)義務(wù)，應(yīng)承擔(dān)違約責(zé)任，并賠償因違約給對方造成的直接損失。
十三、爭議解決方式：
甲、乙方未履行合同發(fā)生爭議，首先應(yīng)協(xié)商解決。協(xié)商不成時，向×市經(jīng)濟(jì)合同仲裁機(jī)關(guān)申請仲裁，也可向區(qū)人民法院提起訴訟。
十四、本協(xié)議一式四份，甲、乙雙方各留二份，雙方簽字蓋章后生效。工程驗(yàn)收合格、保修期滿、合同價款結(jié)清后失效。
甲方（公章）：乙方（公章）：
法人代表：法人代表：
委托代表：委托代表：
聯(lián)系電話：聯(lián)系電話：
________年____月____日
第2篇 樓外墻外保溫工程合同書
甲方：__________________
乙方:__________________
______樓外墻外保溫工程，由乙方承擔(dān)施工。為明確雙方責(zé)任，本著平等互利、協(xié)商一致的原則，簽訂本合同，供甲、乙雙方共同遵守執(zhí)行。
一、工程名稱
________________________
二、工程地點(diǎn)
________________________
三、工程承包的范圍和內(nèi)容
1、樓外墻做___外保溫系統(tǒng)，包括聚合物粘結(jié)砂漿、聚苯乙烯泡沫塑料板、聚合物抹面砂漿、玻璃纖維耐堿網(wǎng)格布、錨固釘?shù)日麄€保溫系統(tǒng)的施工。墻面采用㎝厚苯板(容重㎏/m3)，按標(biāo)準(zhǔn)做法施工。
2、保溫面積暫按㎡,綜合價為___元/㎡(包工包料。)，最后按實(shí)際施工展開面積進(jìn)行結(jié)算。
四、工程造價
總計約為______萬元。
五、工期要求
1、開工日期：根據(jù)甲方要求(須具備進(jìn)場條件并且提前___天通知乙方)
2、施工周期：______天
3、因不可抗力造成的工期延誤，不計算在工期范圍內(nèi)。
六、工程價款支付
施工隊(duì)伍進(jìn)入現(xiàn)場甲方支付工程總價款的___%作為預(yù)付款;工程完成___%付至工程總價款的___%;施工完畢后，進(jìn)行實(shí)際面積測量，付至實(shí)際工程款的___%;通過驗(yàn)收，付至實(shí)際工程款的___%，保修金___%一年內(nèi)付清。
七、工程結(jié)算
竣工驗(yàn)收完畢___日內(nèi)，乙方按甲方簽證認(rèn)可后的實(shí)際施工面積提交結(jié)算報告。乙方提交結(jié)算報告后___月內(nèi)，甲方審查完畢結(jié)算報告并予以結(jié)算。
八、質(zhì)量驗(yàn)收
1、乙方在每一道工序施工完畢后，報監(jiān)理及項(xiàng)目部進(jìn)行隱蔽驗(yàn)收，合格并經(jīng)甲方簽字后方可進(jìn)入下一道工序施工。
2、全部工作施工完畢后，統(tǒng)一進(jìn)行竣工驗(yàn)收。
九、材料供應(yīng)、質(zhì)量保證、承諾
本工程材料全部由乙方采購供應(yīng)。
1、乙方采購供應(yīng)的材料必須是保證質(zhì)量的產(chǎn)品，所采購供應(yīng)的材料設(shè)備必須符合設(shè)計要求和國家規(guī)定的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，與提供的樣品一致。材料進(jìn)場后，由乙方提供檢測報告及產(chǎn)品合格證。
2、承諾：
⑴按材料使用性能，在正常氣候條件和不受非正?？諝馕廴镜臈l件下，秋山系統(tǒng)25年內(nèi)保證不喪失粘結(jié)力、不剝落、不脫落、不碎裂。
⑵在承諾期內(nèi)，若系統(tǒng)出現(xiàn)質(zhì)量問題，乙方負(fù)全部責(zé)任，并負(fù)責(zé)及時處理所出現(xiàn)的問題;超過承諾期限，若系統(tǒng)出現(xiàn)問題，乙方負(fù)責(zé)有償維修。
十、雙方責(zé)任
甲方：
1、督促土建施工方確保按計劃、按要求準(zhǔn)時提供乙方所需的作業(yè)面。
2、為乙方提供施工用水電及材料、配件、設(shè)備等的倉庫和辦公室。
3、負(fù)責(zé)組織圖紙交底、會審和施工方案的審定工作。
4、派駐工地代表，對工程進(jìn)度、質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督、檢查、隱蔽驗(yàn)收、辦理簽證等手續(xù)。
5、協(xié)調(diào)乙方與土建施工方的相互關(guān)系。
6、解決應(yīng)有甲方解決的其他事宜。
甲方工程負(fù)責(zé)人：_________
乙方：
1、乙方人員必須服從甲方的現(xiàn)場統(tǒng)一管理。
2、負(fù)責(zé)派技術(shù)人員在現(xiàn)場對本工程施工進(jìn)行全過程指導(dǎo)。
3、按照甲方的要求，組織現(xiàn)場管理班子。
4、在工程開工前，負(fù)責(zé)對土建施工方所施工的基層進(jìn)行驗(yàn)收。
5、負(fù)責(zé)提供施工組織設(shè)計(或施工方案)一式三份，交甲方審查。
7、組織人員精心施工，確保工程質(zhì)量和合同工期。
8、按照有關(guān)規(guī)定及時提交施工技術(shù)方案竣工驗(yàn)收技術(shù)資料一式五份(包括產(chǎn)品出廠合格證、產(chǎn)品檢測報告等)，協(xié)助甲方做好建筑節(jié)能備案驗(yàn)收工作。
9、組織竣工驗(yàn)收、辦理竣工結(jié)算。
10、履行本協(xié)議書中的承諾，在保修期及材料質(zhì)量承諾期內(nèi)，對屬于乙方責(zé)任的質(zhì)量問題負(fù)責(zé)無償修復(fù)。
11、服從施工現(xiàn)場的安全文明施工管理和土建施工方的協(xié)調(diào)工作，做好現(xiàn)場施工人員安全教育及監(jiān)督工作。
乙方工程負(fù)責(zé)人：_________
十一、違約責(zé)任
甲、乙方未履行自己的各項(xiàng)義務(wù)，應(yīng)承擔(dān)違約責(zé)任，并賠償因違約給對方造成的直接損失。
十二、爭議解決方式
甲、乙方未履行合同發(fā)生爭議，首先應(yīng)協(xié)商解決。協(xié)商不成時，向______市經(jīng)濟(jì)合同仲裁機(jī)關(guān)申請仲裁，也可向區(qū)人民法院提起訴訟。
十三、本協(xié)議一式___份，甲、乙雙方各留___份，雙方簽字蓋章后生效。工程驗(yàn)收合格、保修期滿、合同價款結(jié)清后失效。
甲方：______________________乙方：______________________
代表人：___________________代表人：_____________________
電話：______________________電話：______________________
日期：______年_____月_____日日期：______年_____月_____日
地址：______________________地址：______________________
第3篇 建筑外墻外保溫工程合同
甲方：
乙方：
樓外墻外保溫工程，由乙方承擔(dān)施工。為明確雙方責(zé)任，本著平等互利、協(xié)商一致的原則，簽訂本合同，供甲、乙雙方共同遵守執(zhí)行。
一、工程名稱：
二、工程地點(diǎn)：市區(qū)
三、工程承包的范圍和內(nèi)容：
1、樓外墻做×外保溫系統(tǒng)，包括聚合物粘結(jié)砂漿、聚苯乙烯泡沫塑料板、聚合物抹面砂漿、玻璃纖維耐堿網(wǎng)格布、錨固釘?shù)日麄€保溫系統(tǒng)的施工。墻面采用㎝厚苯板（容重㎏/m3），按標(biāo)準(zhǔn)做法施工。
2、保溫面積暫按㎡，綜合價為元/㎡（包工包料。），最后按實(shí)際施工展開面積進(jìn)行結(jié)算。
四、工程造價：總計約為萬元。
五、工期要求：
1、開工日期：根據(jù)甲方要求（須具備進(jìn)場條件并且提前10天通知乙方）
2、施工周期：天
3、因不可抗力造成的工期延誤，不計算在工期范圍內(nèi)。
六、工程價款支付：
施工隊(duì)伍進(jìn)入現(xiàn)場甲方支付工程總價款的30%作為預(yù)付款；工程完成90%付至工程總價款的70%；施工完畢后，進(jìn)行實(shí)際面積測量，付至實(shí)際工程款的85%；通過驗(yàn)收，付至實(shí)際工程款的95%，保修金5%一年內(nèi)付清。
七、工程結(jié)算：
竣工驗(yàn)收完畢____日內(nèi)，乙方按甲方簽證認(rèn)可后的實(shí)際施工面積提交結(jié)算報告。乙方提交結(jié)算報告后一個月內(nèi)，甲方審查完畢結(jié)算報告并予以結(jié)算。
八、質(zhì)量驗(yàn)收
1、乙方在每一道工序施工完畢后，報監(jiān)理及項(xiàng)目部進(jìn)行隱蔽驗(yàn)收，合格并經(jīng)甲方簽字后方可進(jìn)入下一道工序施工。
2、全部工作施工完畢后，統(tǒng)一進(jìn)行竣工驗(yàn)收。
九、材料供應(yīng)、質(zhì)量保證、承諾：本工程材料全部由乙方采購供應(yīng)。
1、乙方采購供應(yīng)的材料必須是保證質(zhì)量的產(chǎn)品，所采購供應(yīng)的材料設(shè)備必須符合設(shè)計要求和國家規(guī)定的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，與提供的樣品一致。材料進(jìn)場后，由乙方提供檢測報告及產(chǎn)品合格證。
2、承諾：
⑴按材料使用性能，在正常氣候條件和不受非正?？諝馕廴镜臈l件下，秋山系統(tǒng)________年內(nèi)保證不喪失粘結(jié)力、不剝落、不脫落、不碎裂。
⑵在承諾期內(nèi)，若系統(tǒng)出現(xiàn)質(zhì)量問題，乙方負(fù)全部責(zé)任，并負(fù)責(zé)及時處理所出現(xiàn)的問題；超過承諾期限，若系統(tǒng)出現(xiàn)問題，乙方負(fù)責(zé)有償維修。
十一、雙方責(zé)任：
甲方：
1、督促土建施工方確保按計劃、按要求準(zhǔn)時提供乙方所需的作業(yè)面。
2、為乙方提供施工用水電及材料、配件、設(shè)備等的倉庫和辦公室。
3、負(fù)責(zé)組織圖紙交底、會審和施工方案的審定工作。
4、派駐工地代表，對工程進(jìn)度、質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督、檢查、隱蔽驗(yàn)收、辦理簽證等手續(xù)。
5、協(xié)調(diào)乙方與土建施工方的相互關(guān)系。
6、解決應(yīng)有甲方解決的其他事宜。
甲方工程負(fù)責(zé)人：
乙方：
1、乙方人員必須服從甲方的現(xiàn)場統(tǒng)一管理。
2、負(fù)責(zé)派技術(shù)人員在現(xiàn)場對本工程施工進(jìn)行全過程指導(dǎo)。
3、按照甲方的要求，組織現(xiàn)場管理班子。
4、在工程開工前，負(fù)責(zé)對土建施工方所施工的基層進(jìn)行驗(yàn)收。
5、負(fù)責(zé)提供施工組織設(shè)計（或施工方案）一式三份，交甲方審查。
7、組織人員精心施工，確保工程質(zhì)量和合同工期。
8、按照有關(guān)規(guī)定及時提交施工技術(shù)方案竣工驗(yàn)收技術(shù)資料一式五份（包括產(chǎn)品出廠合格證、產(chǎn)品檢測報告等），協(xié)助甲方做好建筑節(jié)能備案驗(yàn)收工作。
9、組織竣工驗(yàn)收、辦理竣工結(jié)算。
10、履行本協(xié)議書中的承諾，在保修期及材料質(zhì)量承諾期內(nèi)，對屬于乙方責(zé)任的質(zhì)量問題負(fù)責(zé)無償修復(fù)。
11、服從施工現(xiàn)場的安全文明施工管理和土建施工方的協(xié)調(diào)工作，做好現(xiàn)場施工人員安全教育及監(jiān)督工作。
乙方工程負(fù)責(zé)人：
十二、違約責(zé)任：
甲、乙方未履行自己的各項(xiàng)義務(wù)，應(yīng)承擔(dān)違約責(zé)任，并賠償因違約給對方造成的直接損失。
十三、爭議解決方式：
甲、乙方未履行合同發(fā)生爭議，首先應(yīng)協(xié)商解決。協(xié)商不成時，向×市經(jīng)濟(jì)合同仲裁機(jī)關(guān)申請仲裁，也可向區(qū)人民法院提起訴訟。
十四、本協(xié)議一式四份，甲、乙雙方各留二份，雙方簽字蓋章后生效。工程驗(yàn)收合格、保修期滿、合同價款結(jié)清后失效。
甲方（公章）：乙方（公章）：
法人代表：法人代表：
委托代表：委托代表：
聯(lián)系電話：聯(lián)系電話：
第4篇 樓外墻外保溫工程合同協(xié)議書
甲方：__________________
乙方:__________________
______樓外墻外保溫工程，由乙方承擔(dān)施工。為明確雙方責(zé)任，本著平等互利、協(xié)商一致的原則，簽訂本合同，供甲、乙雙方共同遵守執(zhí)行。
一、工程名稱
________________________
二、工程地點(diǎn)
________________________
三、工程承包的范圍和內(nèi)容
1、樓外墻做___外保溫系統(tǒng)，包括聚合物粘結(jié)砂漿、聚苯乙烯泡沫塑料板、聚合物抹面砂漿、玻璃纖維耐堿網(wǎng)格布、錨固釘?shù)日麄€保溫系統(tǒng)的施工。墻面采用㎝厚苯板(容重㎏/m3)，按標(biāo)準(zhǔn)做法施工。
2、保溫面積暫按㎡,綜合價為___元/㎡(包工包料。)，最后按實(shí)際施工展開面積進(jìn)行結(jié)算。
四、工程造價
總計約為______萬元。
五、工期要求
1、開工日期：根據(jù)甲方要求(須具備進(jìn)場條件并且提前___天通知乙方)
2、施工周期：______天
3、因不可抗力造成的工期延誤，不計算在工期范圍內(nèi)。
六、工程價款支付
施工隊(duì)伍進(jìn)入現(xiàn)場甲方支付工程總價款的___%作為預(yù)付款;工程完成___%付至工程總價款的___%;施工完畢后，進(jìn)行實(shí)際面積測量，付至實(shí)際工程款的___%;通過驗(yàn)收，付至實(shí)際工程款的___%，保修金___%一年內(nèi)付清。
七、工程結(jié)算
竣工驗(yàn)收完畢___日內(nèi)，乙方按甲方簽證認(rèn)可后的實(shí)際施工面積提交結(jié)算報告。乙方提交結(jié)算報告后___月內(nèi)，甲方審查完畢結(jié)算報告并予以結(jié)算。
八、質(zhì)量驗(yàn)收
1、乙方在每一道工序施工完畢后，報監(jiān)理及項(xiàng)目部進(jìn)行隱蔽驗(yàn)收，合格并經(jīng)甲方簽字后方可進(jìn)入下一道工序施工。
2、全部工作施工完畢后，統(tǒng)一進(jìn)行竣工驗(yàn)收。
九、材料供應(yīng)、質(zhì)量保證、承諾
本工程材料全部由乙方采購供應(yīng)。
1、乙方采購供應(yīng)的材料必須是保證質(zhì)量的產(chǎn)品，所采購供應(yīng)的材料設(shè)備必須符合設(shè)計要求和國家規(guī)定的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，與提供的樣品一致。材料進(jìn)場后，由乙方提供檢測報告及產(chǎn)品合格證。
2、承諾：
⑴按材料使用性能，在正常氣候條件和不受非正?？諝馕廴镜臈l件下，秋山系統(tǒng)25年內(nèi)保證不喪失粘結(jié)力、不剝落、不脫落、不碎裂。
⑵在承諾期內(nèi)，若系統(tǒng)出現(xiàn)質(zhì)量問題，乙方負(fù)全部責(zé)任，并負(fù)責(zé)及時處理所出現(xiàn)的問題;超過承諾期限，若系統(tǒng)出現(xiàn)問題，乙方負(fù)責(zé)有償維修。
十、雙方責(zé)任
甲方：
1、督促土建施工方確保按計劃、按要求準(zhǔn)時提供乙方所需的作業(yè)面。
2、為乙方提供施工用水電及材料、配件、設(shè)備等的倉庫和辦公室。
3、負(fù)責(zé)組織圖紙交底、會審和施工方案的審定工作。
4、派駐工地代表，對工程進(jìn)度、質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督、檢查、隱蔽驗(yàn)收、辦理簽證等手續(xù)。
5、協(xié)調(diào)乙方與土建施工方的相互關(guān)系。
6、解決應(yīng)有甲方解決的其他事宜。
甲方工程負(fù)責(zé)人：_________
乙方：
1、乙方人員必須服從甲方的現(xiàn)場統(tǒng)一管理。
2、負(fù)責(zé)派技術(shù)人員在現(xiàn)場對本工程施工進(jìn)行全過程指導(dǎo)。
3、按照甲方的要求，組織現(xiàn)場管理班子。
4、在工程開工前，負(fù)責(zé)對土建施工方所施工的基層進(jìn)行驗(yàn)收。
5、負(fù)責(zé)提供施工組織設(shè)計(或施工方案)一式三份，交甲方審查。
7、組織人員精心施工，確保工程質(zhì)量和合同工期。
8、按照有關(guān)規(guī)定及時提交施工技術(shù)方案竣工驗(yàn)收技術(shù)資料一式五份(包括產(chǎn)品出廠合格證、產(chǎn)品檢測報告等)，協(xié)助甲方做好建筑節(jié)能備案驗(yàn)收工作。
9、組織竣工驗(yàn)收、辦理竣工結(jié)算。
10、履行本協(xié)議書中的承諾，在保修期及材料質(zhì)量承諾期內(nèi)，對屬于乙方責(zé)任的質(zhì)量問題負(fù)責(zé)無償修復(fù)。
11、服從施工現(xiàn)場的安全文明施工管理和土建施工方的協(xié)調(diào)工作，做好現(xiàn)場施工人員安全教育及監(jiān)督工作。
乙方工程負(fù)責(zé)人：_________
十一、違約責(zé)任
甲、乙方未履行自己的各項(xiàng)義務(wù)，應(yīng)承擔(dān)違約責(zé)任，并賠償因違約給對方造成的直接損失。
十二、爭議解決方式
甲、乙方未履行合同發(fā)生爭議，首先應(yīng)協(xié)商解決。協(xié)商不成時，向______市經(jīng)濟(jì)合同仲裁機(jī)關(guān)申請仲裁，也可向區(qū)人民法院提起訴訟。
十三、本協(xié)議一式___份，甲、乙雙方各留___份，雙方簽字蓋章后生效。工程驗(yàn)收合格、保修期滿、合同價款結(jié)清后失效。
甲方：______________________乙方：______________________
代表人：___________________代表人：_____________________
電話：______________________電話：______________________
日期：______年_____月_____日日期：______年_____月_____日
