第1篇 關(guān)于大型醫(yī)院巡查工作檢驗(yàn)科自查報(bào)告
為了配合福建省衛(wèi)計(jì)委開展大型醫(yī)院巡查活動(dòng)，根據(jù)福建省衛(wèi)計(jì)委關(guān)于印發(fā)《福建省大型醫(yī)院巡查工作實(shí)施方案(20__-20__年度)》文件精神，我院高度重視，結(jié)合我院實(shí)際情況開展了自查行動(dòng)，現(xiàn)將醫(yī)療方面自查情況總結(jié)如下：
一、各項(xiàng)工作開展情況
(一)切實(shí)維護(hù)人民群眾健康權(quán)益。
1、推進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查、檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)。20__年我院建立《南安市__醫(yī)院臨床檢查結(jié)果互認(rèn)制度》，規(guī)定同級醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查、檢驗(yàn)結(jié)果互相認(rèn)可，減少不必要的重復(fù)檢查，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。
2、合理檢查、合理治療、合理用藥。20__月，醫(yī)院制定并下發(fā)了《南安市__醫(yī)院藥品管理制度》，明確了我院藥品引進(jìn)、抗菌藥物使用、基本藥物使用等方面的具體規(guī)定。醫(yī)院由業(yè)務(wù)院長牽頭，醫(yī)務(wù)科、藥劑科、質(zhì)控科等相關(guān)科室組成業(yè)務(wù)查房小組，每周一至周六到臨床科室業(yè)務(wù)查房，對科室合理檢查、合理治療、合理用藥情況進(jìn)行監(jiān)督檢查并現(xiàn)場點(diǎn)評，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)整改。醫(yī)務(wù)科、藥劑科每月組織處方點(diǎn)評、病歷評比，并將點(diǎn)評評比結(jié)果進(jìn)行全院通報(bào)公示，并納入科室績效考核管理，臨床用藥管理委員會(huì)定期開會(huì)分析總結(jié)，促進(jìn)藥品管理制度落到實(shí)處。
3、積極開展健康教育、健康咨詢和義診活動(dòng)。要求全院醫(yī)護(hù)人員對住院病人入院后首先進(jìn)行健康教育，健康指導(dǎo)。對門診病人進(jìn)行健康教育，同時(shí)利用電視、公共宣傳欄、院報(bào)、義診、醫(yī)院網(wǎng)及微信公眾號(hào)等形式對全民進(jìn)行健康教育，高血壓日、糖尿病日、愛眼日等進(jìn)行義診活動(dòng)并進(jìn)行健康宣教。
(二)支持和指導(dǎo)下級醫(yī)療機(jī)構(gòu)，支援基層衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展。
1、落實(shí)《福建省深化城鄉(xiāng)醫(yī)院對口支援工作實(shí)施意見》要求，對口支援鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。將衛(wèi)生支農(nóng)工作列入目標(biāo)責(zé)任體制與醫(yī)院年度工作計(jì)劃，制定了《南安市__醫(yī)院對口支援鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作實(shí)施方案》，成立了以許建軍院長為組長的衛(wèi)生支農(nóng)領(lǐng)導(dǎo)小組，完成了衛(wèi)生下鄉(xiāng)、對口支援、組派醫(yī)療隊(duì)等政府指令性任務(wù)，為大型社會(huì)公益性活動(dòng)提供了醫(yī)療保障。20__-20__計(jì)參加了由市政府、市衛(wèi)計(jì)委指派的高招、中招、征兵體檢等醫(yī)療服務(wù);完成了南安市石博會(huì)、農(nóng)博會(huì)等大型會(huì)議的醫(yī)療保障任務(wù)。參加了防汛醫(yī)療救護(hù)應(yīng)急演練等公益性活動(dòng)。與福醫(yī)大附屬第二醫(yī)院結(jié)成協(xié)作關(guān)系，簽訂了雙向轉(zhuǎn)診協(xié)議，福醫(yī)大附屬二院骨科每周派一名專家來我院坐診，病人不出遠(yuǎn)門即可通過我院享受到三級醫(yī)院專家診療服務(wù)，受到廣大患者的好評。
(三)開展臨床路徑、規(guī)范化診療、單病種質(zhì)量控制等工作。積極開展臨床路徑及單病種付費(fèi)工作，20__年根據(jù)國家衛(wèi)計(jì)委有關(guān)文件精神，制定了我院臨床路徑實(shí)施方案，并對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行了培訓(xùn)，截止20__月我院共制定臨床路徑78條，病種數(shù)100多個(gè)，每月定期對臨床路徑的實(shí)施進(jìn)行分析評價(jià)。
(四)開展住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作。20__年度共組織5人參加住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)。
(五)醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)復(fù)核區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)范化的定位要求。
1、承擔(dān)急危重癥和疑難疾病的診療，實(shí)行急診患者按病情輕重分級分類處置，對急性心腦血管疾病、嚴(yán)重創(chuàng)傷、急危重孕產(chǎn)婦、急危重老年患者、急危重兒科患者，先救治、后繳費(fèi)，保證第一時(shí)間救治急危重患者。
2、制定了《南安市__醫(yī)院突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案》，參加上級指派的醫(yī)療緊急救治體系，接受政府指令性突發(fā)公共衛(wèi)生事件緊急醫(yī)療救援工作等公共衛(wèi)生服務(wù)。
(六)制定和實(shí)施人才發(fā)展規(guī)劃，加強(qiáng)人才培養(yǎng)和梯隊(duì)建設(shè)。建立了衛(wèi)生技術(shù)人才培養(yǎng)實(shí)施方法，每年定期進(jìn)行全院醫(yī)務(wù)人員“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)并考試，保證全員達(dá)標(biāo)。
(七)圍繞患者為中心，建立科學(xué)的醫(yī)院管理體系，確?；颊甙踩?/p>
1、制定年度醫(yī)院質(zhì)量與安全管理工作計(jì)劃、質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)方案，定期總結(jié)工作進(jìn)展情況。20__月份，我院成立質(zhì)量控制科，由__任質(zhì)控科科長，協(xié)同相關(guān)科室定期到各科室督導(dǎo)檢查，各科室成立質(zhì)控小組，定期對各科室質(zhì)量控制情況上報(bào)，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)整改。
2、20__年度我院共組織全員進(jìn)行法律法規(guī)、醫(yī)療質(zhì)量、患者安全等相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)6次，20__年已組織2次，要求醫(yī)務(wù)人員對每位新入院病人都要進(jìn)行健康宣教和安全教育，醫(yī)務(wù)科不定期進(jìn)行督導(dǎo)檢查。
(八)加強(qiáng)臨床重點(diǎn)專科建設(shè)，提高醫(yī)院核心競爭力。
1、制定了《南安市__醫(yī)院重點(diǎn)學(xué)科和特色專科發(fā)展規(guī)劃(20__20__年)》，申請建立骨科、內(nèi)科做為醫(yī)院重點(diǎn)?？?。通過加大對重點(diǎn)專科政策傾斜、設(shè)立獨(dú)立病區(qū)、合理的科室布局、設(shè)置專項(xiàng)資金、購置醫(yī)療設(shè)備、培養(yǎng)人才等，在人、財(cái)、物方面給予重點(diǎn)支持。
2、制定了《南安市__醫(yī)院全面提升醫(yī)院綜合能力工作實(shí)施方案》，預(yù)定利用20__-20__息化，全面提升我院綜合能力。
(九)加強(qiáng)急診綠色通道管理，及時(shí)救治急危重癥患者。
1、合理調(diào)配資源。抽調(diào)臨床科室骨干醫(yī)師到急診科輪轉(zhuǎn)，增強(qiáng)急診急力;急救設(shè)備和藥品標(biāo)準(zhǔn)化管理，醫(yī)護(hù)人員操作正規(guī)。
2、落實(shí)首診負(fù)責(zé)制，嚴(yán)禁推諉、拒診急診患者;完善科室與科室之間環(huán)流程，保證各環(huán)節(jié)服務(wù)接口銜接緊密，保持連續(xù)性服務(wù)流程順暢、便捷、合理，確保了“急診綠色通道”的暢通。
3、建立無主病人救治流程，對不明身份的無主病人，及時(shí)救治同時(shí)上報(bào)務(wù)科或院總值班，按照救治流程對無主病人進(jìn)行救治，嚴(yán)禁拒絕、推諉或拖延救治情況發(fā)生。
(十)優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)與流程。
1、調(diào)整了檢驗(yàn)科人力資源及檢驗(yàn)報(bào)告流程，縮短患者等候時(shí)間，為患者提供了方便、快捷的檢查結(jié)果查詢服務(wù)。
2、20__年我院平均住院日為9。79天，20__月平均住院日為9。76天，較上一年度縮短。
3、患者入、出院事項(xiàng)實(shí)行了門診告知或者床邊告知。并在病房顯著粘貼出入院流程，為患者提供入、出院手續(xù)辦理及結(jié)算時(shí)間預(yù)約安排，減少患者等候時(shí)間。
4、我院采取增加服務(wù)窗口，縮短病人等候時(shí)間。對服務(wù)流程進(jìn)行優(yōu)化，簡化環(huán)節(jié)，并且對門診布局進(jìn)行了調(diào)整，使就診布局更加合理，方便患者就醫(yī)。統(tǒng)一制作了科室標(biāo)識(shí)，使其規(guī)范、清楚、醒目。醫(yī)院為病人提供清潔、舒適、溫馨的就診環(huán)境和便民服務(wù)措施，做到有導(dǎo)診服務(wù)，有候診椅，有飲水設(shè)施、有輪椅等。創(chuàng)造條件，開展了預(yù)約掛號(hào)和診間預(yù)約服務(wù)，方便廣大患者就醫(yī)。
(十一)維護(hù)患者的合法權(quán)益，履行知情告知義務(wù)，保護(hù)患者隱私。
1、制定了《南安市__醫(yī)院住院患者知情告知制度》，規(guī)定醫(yī)務(wù)人員在在診療活動(dòng)中履行告知義務(wù)，并簽署相關(guān)知情同意書，保護(hù)醫(yī)患雙方合法權(quán)益。
2、在門診診室、治療室等執(zhí)行“一室一醫(yī)一患”診查制度，有效保護(hù)患者隱私。
(十二)建立醫(yī)患溝通制度，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系。
1、建立健全了《南安市__醫(yī)院醫(yī)患溝通制度》，設(shè)立醫(yī)患溝通辦公室，規(guī)范了醫(yī)患溝通的內(nèi)容。
2、對全體醫(yī)護(hù)人員和新進(jìn)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行醫(yī)患溝通技巧培訓(xùn)，每年保證至少進(jìn)行1次，并在院報(bào)、宣傳欄等公開宣傳醫(yī)患溝通的好處、技巧等內(nèi)容，提高我院醫(yī)護(hù)人員對醫(yī)患溝通重要性的認(rèn)識(shí)和醫(yī)患溝通的能力。
(十三)持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量，規(guī)范診療行為。
1、切實(shí)落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度。醫(yī)務(wù)科通過每天的業(yè)務(wù)查房、醫(yī)院半年目標(biāo)考核、定期培訓(xùn)考試等方式對全院醫(yī)護(hù)人員落實(shí)情況進(jìn)行督導(dǎo)檢查，定期分析總結(jié)，并將檢查結(jié)果全院通報(bào)與公示，使核心制度落到實(shí)處，確保各項(xiàng)診療服務(wù)行為規(guī)范、合理，有效推進(jìn)了合理檢查、合理用藥和合理治療。
2、建立健全了全院醫(yī)療質(zhì)量管理與控制體系，起草制定了《南安市__醫(yī)院醫(yī)務(wù)科目標(biāo)管理與績效考核評價(jià)細(xì)則》，并準(zhǔn)備試運(yùn)行。
(十四)醫(yī)務(wù)人員依法執(zhí)業(yè)。
1、醫(yī)務(wù)人員執(zhí)業(yè)符合國家有關(guān)準(zhǔn)入制度，嚴(yán)格落實(shí)國家各項(xiàng)法律法規(guī)和規(guī)章制度，做到依法執(zhí)業(yè)。對沒有執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)務(wù)人員，要求在規(guī)定時(shí)間內(nèi)考試不合格者調(diào)離現(xiàn)工作崗位、沒有執(zhí)業(yè)上崗證者嚴(yán)禁單獨(dú)從事所有醫(yī)療活動(dòng)，全院無違反依法執(zhí)業(yè)情況發(fā)生。
2、制定南安市__醫(yī)院會(huì)診管理制度，定期組織醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行《醫(yī)療相關(guān)法律法規(guī)知識(shí)培訓(xùn)》，執(zhí)行《醫(yī)師外出會(huì)診管理規(guī)定》，無違規(guī)違紀(jì)情況。
(十五)建立健全并嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全核心制度。
1、制定了醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)方案，并組織實(shí)施，定期分析總結(jié)，找出不足，提出整改意見，并監(jiān)督落實(shí)。
2、加強(qiáng)對醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門和重要崗位質(zhì)量管理。醫(yī)院成立質(zhì)量控制科，定期對醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)及重點(diǎn)部門進(jìn)行監(jiān)督管理。
(十六)加強(qiáng)醫(yī)療臨床技術(shù)管理，貫徹落實(shí)《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦嚴(yán)格落實(shí)《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》，已建立醫(yī)療技術(shù)目錄，實(shí)行醫(yī)療技術(shù)分類管理，落實(shí)手術(shù)分級與準(zhǔn)入管理制度。
(十七)醫(yī)療安全防范處理。
1、建立了重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故防范預(yù)案，成立領(lǐng)導(dǎo)小組，并明確了各自分工職責(zé)，組織實(shí)施情況好。20__年截止5月底發(fā)生醫(yī)療糾紛1去年同期發(fā)生3起，與去年同期相比減少。
2、建立健全了《臨床“危急值”報(bào)告制度》，明確“危急值”報(bào)告流程和相關(guān)規(guī)定。
3、制定了患者身份識(shí)別、手術(shù)安全核查制度與流程，提高了患者識(shí)別準(zhǔn)確性，有效改進(jìn)醫(yī)務(wù)人員之間溝通，減少醫(yī)療相關(guān)感染風(fēng)險(xiǎn)。建立相關(guān)評估制度，設(shè)置防滑、防跌倒設(shè)施，降低患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)。
4、制定了《醫(yī)療事故責(zé)任追究制度》，對已經(jīng)定性的醫(yī)療事故，按醫(yī)院規(guī)定對責(zé)任人進(jìn)行相關(guān)處理。
(十八)主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全(不良)事件。
1、完善了《南安市__醫(yī)院主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全(不良)事件制度和流程》，對不良事件的定性和上報(bào)流程，做出了具體規(guī)定，并督導(dǎo)實(shí)施。
2、完善了《輸血科輸血不良反應(yīng)上報(bào)制度》。20__年出現(xiàn)輸血不良反應(yīng)事
二、不足與措施
(一)不足1、與各鄉(xiāng)鎮(zhèn)沒有建立雙向轉(zhuǎn)診制度及相關(guān)服務(wù)流程。
2、臨床路徑入住率低，不達(dá)標(biāo)。
3、對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院不具備進(jìn)行遠(yuǎn)程醫(yī)療教學(xué)和診斷能力。
4、醫(yī)院沒有省級以上臨床重點(diǎn)?？?，學(xué)科。沒有承擔(dān)省級以上項(xiàng)目。
5、沒有學(xué)科帶頭人選撥與激勵(lì)機(jī)制。
(二)措施
1、積極與各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院建立雙向轉(zhuǎn)診工作并制定相關(guān)制度及服務(wù)流程。
2、積極擴(kuò)大路徑覆蓋面，制訂新臨床路徑，修改不合理路徑。加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)，指導(dǎo)。使臨床路徑更合理，更規(guī)范。爭取入住率達(dá)標(biāo)。
3、對下級醫(yī)院的指導(dǎo)和培訓(xùn)可以通過支農(nóng)巡診講課等方式進(jìn)行。
4、積極制訂學(xué)科帶頭人選撥與激勵(lì)機(jī)制。
綜合以上，依據(jù)福建省衛(wèi)計(jì)委關(guān)于印發(fā)《福建省大型醫(yī)院巡查工作實(shí)施方案(20__-20__年度)》的精神，我院醫(yī)療管理方面將保持已取得的成績，繼續(xù)努力，及時(shí)整改工作中存在的不足，以更好地促進(jìn)醫(yī)院健康發(fā)展，保證人民群眾健康權(quán)益，為全面提升醫(yī)院綜合服務(wù)能力不懈努力。
大型醫(yī)院巡查工作檢驗(yàn)科自查報(bào)告范文
