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病歷書寫規(guī)范管理制度

更新時間:2024-05-09 查看人數(shù):78

病歷書寫規(guī)范管理制度

病歷書寫規(guī)范管理制度是醫(yī)療機構日常運營中不可或缺的一部分,旨在確保醫(yī)療記錄的準確、完整和及時,為患者提供高質(zhì)量的醫(yī)療服務。其主要內(nèi)容包括以下幾個方面:

1. 病歷的基本構成:病歷應包含患者基本信息、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、體格檢查、實驗室檢查結果、診斷、治療計劃、病程記錄、出院小結等。

2. 書寫標準:病歷書寫需清晰、準確,使用醫(yī)學術語,避免模糊表述和錯誤信息。

3. 時效性:病歷應及時更新,特別是在患者病情變化或治療調(diào)整時。

4. 保密性:保護患者隱私,遵守相關法律法規(guī),限制病歷的訪問和使用。

5. 審核與修改:病歷的修改需有明確記錄,不得隨意涂改,應注明修改日期和原因。

包括哪些方面

1. 人員培訓:所有醫(yī)務人員需接受病歷書寫規(guī)范的培訓,理解并掌握相關規(guī)定。

2. 監(jiān)控與評估:定期對病歷質(zhì)量進行檢查,發(fā)現(xiàn)問題及時糾正,并對相關人員進行反饋。

3. 制度執(zhí)行:建立病歷書寫制度的執(zhí)行機制,確保規(guī)定得到貫徹。

4. 法規(guī)遵從:確保病歷書寫符合國家及地方的醫(yī)療法規(guī)要求。

5. 技術支持:利用電子病歷系統(tǒng)提高病歷管理效率,減少人為錯誤。

重要性

病歷書寫規(guī)范對于醫(yī)療質(zhì)量和患者安全至關重要。準確的病歷能為醫(yī)生提供全面的患者信息,有助于制定合理的診療方案;完整記錄則有利于醫(yī)療糾紛的解決;及時更新能反映患者實時狀況,便于調(diào)整治療策略;而嚴格的保密性則保障了患者的權益,增強了醫(yī)患信任。

方案

1. 建立培訓體系:制定年度培訓計劃,對新入職員工進行病歷書寫培訓,對在職員工進行定期復訓。

2. 設立質(zhì)量控制小組:由專業(yè)人員組成,負責監(jiān)督病歷質(zhì)量,定期抽查并反饋改進意見。

3. 強化法規(guī)教育:在培訓中強調(diào)法規(guī)遵從,提高醫(yī)務人員的法律意識。

4. 制定獎懲制度:對嚴格執(zhí)行病歷書寫規(guī)范的人員給予獎勵,對違反規(guī)定的人員進行教育或處罰。

5. 技術升級:優(yōu)化電子病歷系統(tǒng),增加自動審核功能,減少錯誤和遺漏。

6. 患者參與:鼓勵患者了解并參與到自己的病歷管理中,提高醫(yī)患溝通效率。

通過上述措施,我們旨在構建一個高效、準確、安全的病歷管理體系,以提升醫(yī)療服務的整體水平。

病歷書寫規(guī)范管理制度范文

第1篇 醫(yī)療核心制度:病歷書寫規(guī)范與管理制度

十五項醫(yī)療核心制度:病歷書寫規(guī)范與管理制度

_《病歷書寫規(guī)范》(見廣西壯族自治區(qū)醫(yī)療機構病歷書寫規(guī)范與管理規(guī)定)

_病歷管理制度

一、建立健全醫(yī)院病歷質(zhì)量管理組織,完善醫(yī)院三級病歷質(zhì)量控制體系并定期開展工作。

三級病歷質(zhì)量監(jiān)控體系:

1、一級質(zhì)控小組由科主任、病案委員(主治醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師)、科護士長組成。負責本科室或本病區(qū)病歷質(zhì)量檢查。

2、二級質(zhì)控部門為醫(yī)政科質(zhì)控辦,負責對門診病歷、運行病歷、存檔病案每月進行抽查評定,并把病歷書寫質(zhì)量納入醫(yī)務人員綜合目標考評內(nèi)容,進行量化管理。

3、三級質(zhì)控組織由院長或業(yè)務副院長及有經(jīng)驗、責任心強的高級職稱的醫(yī)、護、技人員及主要業(yè)務管理部門負責人組成。每月進行一次全院各科室病歷質(zhì)量的評價,特別是重視對兵力內(nèi)涵質(zhì)量的審查。

二、貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范(試行)》(衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2002]190號)、《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》(衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2002]193號)及我省《醫(yī)療文書規(guī)范與管理》的各項要求,注重對新分配、新調(diào)入醫(yī)師及進修醫(yī)師的有關病歷書寫知識及技能培訓。

三、加強對運行病歷和歸檔病案的管理及質(zhì)量監(jiān)控。

1、病歷中的首次病程記錄、術前談話、術前小結、手術記錄、術后(產(chǎn)后)記錄、重要搶救記錄、特殊有創(chuàng)檢查、麻醉前談話、輸血前談話、出院診斷證明等重要記錄內(nèi)容,應由本院主管醫(yī)師書寫或審查簽名。手術記錄應由術者或第一助手書寫,如第一助手為進修醫(yī)師,須由本院醫(yī)師審查簽名。

2、平診患者入院后,經(jīng)治醫(yī)師應及時查看患者、詢問病史、書寫首次病程記錄和處理醫(yī)囑。急診患者應在5分鐘內(nèi)查看并處理患者,住院病歷和首次病程記錄原則上應在2小時內(nèi)完成,因搶救患者未能及時完成的,有關醫(yī)務人員應在搶救結束后6小時內(nèi)據(jù)實補記,并加以注明。

3、新入院患者,48小時內(nèi)應有主治醫(yī)師以上職稱醫(yī)師查房記錄,一般患者每周應有1-2次主任醫(yī)師(或副主任醫(yī)師)查房記錄,并加以注明。

4、重危患者的病程記錄每天至少1次,病情發(fā)生變化時,隨時記錄,記錄時間應具體到分鐘。對病重患者,至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定患者至少3天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的慢性病患者,至少5天記錄一次病程記錄。

5、各種化驗單、報告單、配血單應及時粘貼,嚴禁丟失。外院的醫(yī)療文件,如作為診斷和治療依據(jù),應將相關內(nèi)容記入病程紀錄,同時將治療文件附于本院病歷中。外院的影像資料或病理資料,如需作為診斷或治療依據(jù)時,應請本院相關科室醫(yī)師會診,寫出書面會診意見,存于本院住院病歷中。

四、出院病歷一般應在3天內(nèi)歸檔,特殊病歷(如死亡病歷、典型教學病歷)歸檔時間不超過1周,并及時報病案室登記備案。

五、加強病歷安全保管,防止損壞、丟失、被盜等,復印病歷時,應由醫(yī)護人員護送或再病案室專人復印。

六、建立科室及個人病歷書寫質(zhì)量評價通報制度和獎罰機制。

病歷書寫規(guī)范管理制度

病歷書寫規(guī)范管理制度是醫(yī)療機構日常運營中不可或缺的一部分,旨在確保醫(yī)療記錄的準確、完整和及時,為患者提供高質(zhì)量的醫(yī)療服務。其主要內(nèi)容包括以下幾個方面:1.病歷的基本構成
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