寫(xiě)醫(yī)院管理制度8篇

醫(yī)院管理制度是確保醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、保障患者安全、優(yōu)化人力資源配置、提升醫(yī)院運(yùn)營(yíng)效率的關(guān)鍵要素。它涵蓋了組織架構(gòu)、職責(zé)分工、工作流程、人員培訓(xùn)、績(jī)效考核、財(cái)務(wù)管理、醫(yī)療質(zhì)量控制等多個(gè)方面。

包括哪些方面

1. 組織架構(gòu)：明確醫(yī)院的層級(jí)結(jié)構(gòu)，包括院長(zhǎng)、副院長(zhǎng)、科室主任、護(hù)士長(zhǎng)等職務(wù)的設(shè)置與職責(zé)。

2. 職責(zé)分工：詳細(xì)規(guī)定各部門和崗位的工作內(nèi)容、責(zé)任范圍，確保責(zé)任清晰，權(quán)責(zé)一致。

3. 工作流程：制定各項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)的操作規(guī)程，如掛號(hào)、診療、住院、出院等流程，確保服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化。

4. 人員培訓(xùn)：建立持續(xù)的醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)機(jī)制，提升專業(yè)技能和服務(wù)水平。

5. 績(jī)效考核：設(shè)計(jì)科學(xué)的績(jī)效評(píng)價(jià)體系，激勵(lì)員工提高工作效率和質(zhì)量。

6. 財(cái)務(wù)管理：規(guī)范財(cái)務(wù)收支，實(shí)施成本控制，確保醫(yī)院經(jīng)濟(jì)健康運(yùn)行。

7. 醫(yī)療質(zhì)量控制：設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)，定期進(jìn)行質(zhì)量評(píng)估，防止醫(yī)療事故的發(fā)生。

重要性

醫(yī)院管理制度的重要性不言而喻，它是醫(yī)院運(yùn)營(yíng)的基礎(chǔ)，直接影響到醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量、患者滿意度和醫(yī)院的整體形象。良好的管理制度能有效提高醫(yī)療服務(wù)效率，降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，保證醫(yī)療安全，同時(shí)也有利于提升員工的工作滿意度，促進(jìn)醫(yī)院的長(zhǎng)期穩(wěn)定發(fā)展。

方案

1. 設(shè)立制度修訂小組，定期對(duì)現(xiàn)有制度進(jìn)行全面審查，根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行更新和完善。

2. 加強(qiáng)制度培訓(xùn)，確保每位員工了解并遵守相關(guān)規(guī)定，必要時(shí)進(jìn)行制度知識(shí)考核。

3. 建立反饋機(jī)制，鼓勵(lì)員工提出對(duì)制度的意見(jiàn)和建議，及時(shí)解決執(zhí)行中的問(wèn)題。

4. 實(shí)施制度執(zhí)行情況的監(jiān)督，通過(guò)內(nèi)部審計(jì)或第三方評(píng)估，確保制度的有效執(zhí)行。

5. 引入信息化管理系統(tǒng)，利用現(xiàn)代信息技術(shù)提升制度執(zhí)行的透明度和效率。

醫(yī)院管理制度的構(gòu)建和執(zhí)行是一個(gè)動(dòng)態(tài)的過(guò)程，需要不斷調(diào)整和完善。只有這樣，才能在醫(yī)療行業(yè)激烈的競(jìng)爭(zhēng)中，保持醫(yī)院的核心競(jìng)爭(zhēng)力，為患者提供高質(zhì)量、高效率的醫(yī)療服務(wù)。

寫(xiě)醫(yī)院管理制度范文

第1篇 醫(yī)院物業(yè)項(xiàng)目保安管理制度怎么寫(xiě)

醫(yī)院(物業(yè))項(xiàng)目保安管理制度

一、穿工作制服戴工作牌上崗,且衣著整潔大方,否則罰款5元/次;

二、不留長(zhǎng)發(fā),怪發(fā),不染發(fā),經(jīng)批評(píng)教育不改者,罰款5元/次;

三、嚴(yán)禁穿短褲,穿拖鞋上班,否則罰款10元/次;

四、不遲到,不早退,不擅自離崗,否則罰款10元/次;

五、上班期間不得吃零食,不吸煙,不讀書(shū)看報(bào),不打瞌睡,否則罰款5元/次;

六、嚴(yán)禁值班保安酗酒,鬧事,否則取消當(dāng)月全部獎(jiǎng)金并開(kāi)除;

七、保安人員多學(xué)習(xí)業(yè)務(wù)知識(shí),做到按規(guī)操作,依法辦事,不得和任何人吵架,甚至打架,否則取消當(dāng)月獎(jiǎng)金并開(kāi)除;

八、保安人員必須服從公司和醫(yī)院的安排和現(xiàn)場(chǎng)主管,隊(duì)長(zhǎng)的管理,否則開(kāi)除處分;

九、做好各部門之間的協(xié)調(diào)工作和值班,巡邏工作;

十、必須對(duì)當(dāng)天的工作作好筆錄,辦理交接手續(xù)時(shí)應(yīng)雙方簽字,否則將按時(shí)間段追究事故責(zé)任;

十一、定期檢查消防設(shè)施,消除火災(zāi)隱患;

十二、上班時(shí)間內(nèi)不得會(huì)客,不得利用職務(wù)之便帶他人進(jìn)入醫(yī)院,嚴(yán)禁非工作人員留宿否則嚴(yán)肅處理;

十三、嚴(yán)禁偷,拿,賣醫(yī)院的任何物品,設(shè)備,設(shè)施等,否則本公司取消全部獎(jiǎng)金并開(kāi)除,違法者將扭送公安機(jī)關(guān);

十四、請(qǐng)假者必須執(zhí)請(qǐng)假手續(xù)――寫(xiě)請(qǐng)假條,經(jīng)管理人員簽字同意后方可,否則管理人員有權(quán)給予適當(dāng)?shù)奶幜P;

十五、辭職者必須履行辭職手續(xù),即提前一周寫(xiě)辭職報(bào)告<>上交管理人員同意后由其安排離崗日期和結(jié)帳,否則本公司不予以辦理手續(xù);

十六、對(duì)工作認(rèn)真負(fù)責(zé),對(duì)顧客熱情服務(wù),對(duì)違規(guī)者必須履行自己的職責(zé);

十七、對(duì)未明文規(guī)定的事項(xiàng),現(xiàn)場(chǎng)管理人員有權(quán)給予批評(píng)和適當(dāng)?shù)慕?jīng)濟(jì)處罰;

十八、值班室,收發(fā)室隨時(shí)保持潔凈,整齊,嚴(yán)禁停放自行車,放置雜物等,違者罰款1―10元;

十九、門衛(wèi)必須嚴(yán)格盤查出入的人員,車輛,對(duì)帶出醫(yī)院的公共財(cái)物必須持有有關(guān)部門負(fù)責(zé)人的簽字方可放行,否則將追究其責(zé)任;

二

十、門衛(wèi)必須嚴(yán)格會(huì)客登記制度;

二

十一、對(duì)用水,用電有違章操作的行為有權(quán)進(jìn)行干預(yù)制止或及時(shí)匯報(bào);

二

十二、保安人員不得亂用警用物品,不得帶出醫(yī)院或在不值班時(shí)使用,否則罰款10―100元;

二

十三、值班室內(nèi)不得亂接電器,否則罰款10―100元;

二

十四、值班室內(nèi)不得打牌,賭博,否則取消獎(jiǎng)金并開(kāi)除;

二

十五、未經(jīng)管理人員許可,保安人員不得以公司名義隨便向醫(yī)院借用任何東西.二

十六、保安隊(duì)長(zhǎng)要嚴(yán)以律己,

第2篇 皮膚病專科醫(yī)院護(hù)理安全管理制度怎么寫(xiě)

皮膚病醫(yī)院護(hù)理安全管理制度1.建立健全護(hù)理安全網(wǎng)絡(luò),專人負(fù)責(zé),職責(zé)明確,定期活動(dòng),及時(shí)反饋,按期評(píng)估,并有完整記錄。

2. 貫徹預(yù)防為主的管理原則,定期對(duì)各級(jí)護(hù)理人員進(jìn)行安全知識(shí)培訓(xùn),不斷強(qiáng)化安全意識(shí),規(guī)范職業(yè)行為,護(hù)理人員培訓(xùn)率和對(duì)相關(guān)知識(shí)(法律、法規(guī)、規(guī)范、常規(guī))知曉率>80%。

3. 有公共突發(fā)事件和院內(nèi)意外事件應(yīng)急處理預(yù)案,并對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行培訓(xùn),提高其識(shí)別能力,并掌握處理流程和原則,如匯報(bào)、處置、護(hù)理、記錄等程序。

4. 有健全的各級(jí)護(hù)理人員崗位責(zé)任和各項(xiàng)工作的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、技術(shù)操作規(guī)范、疾病護(hù)理常規(guī)等,內(nèi)容完善、實(shí)用,操作性強(qiáng)。

5.認(rèn)真執(zhí)行護(hù)理部有關(guān)《護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)規(guī)范》。

全院有符合規(guī)范要求的護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)標(biāo)準(zhǔn)冊(cè),并嚴(yán)格執(zhí)行。

6. 有完善的護(hù)理缺陷控制流程和危重患者重點(diǎn)監(jiān)護(hù)的具體措施,如:危險(xiǎn)因素評(píng)估量表和對(duì)應(yīng)的護(hù)理措施。

7. 有護(hù)理人員職業(yè)安全與職業(yè)暴露防護(hù)措施,有職業(yè)防護(hù)知識(shí)培訓(xùn)。

8. 全院使用統(tǒng)一的標(biāo)識(shí),各種警示牌醒目、清晰、規(guī)范、易懂。

9.各級(jí)護(hù)理人員必須持證上崗,并不斷進(jìn)行專業(yè)技能培訓(xùn),做到人崗匹配,確保醫(yī)療護(hù)理安全。

10.各級(jí)管理者應(yīng)運(yùn)用適當(dāng)?shù)墓芾矸椒ê凸ぞ?結(jié)合具體事例進(jìn)行剖析、案例講評(píng),引以為戒,避免類似事件重復(fù)發(fā)生。

第3篇 醫(yī)院各級(jí)護(hù)理管理崗位責(zé)任制度怎么寫(xiě)

護(hù)理部主任職責(zé)

一、在院長(zhǎng)的領(lǐng)導(dǎo)下,負(fù)責(zé)全院的護(hù)理組織管理與業(yè)務(wù)技術(shù)管理。

二、根據(jù)醫(yī)院管理總目標(biāo)擬定全院護(hù)理工作目標(biāo),及時(shí)按照醫(yī)院各階段的中心任務(wù)合理安排全院護(hù)理工作,并組織檢查、總結(jié)。

三、負(fù)責(zé)擬定和組織修改全院護(hù)理規(guī)章制度、護(hù)理常規(guī)、技術(shù)操作規(guī)范及護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn),使各項(xiàng)工作制度化、標(biāo)準(zhǔn)化,定期檢查各項(xiàng)制度落實(shí)情況,按護(hù)理 部主任、科護(hù)士長(zhǎng)和護(hù)士長(zhǎng)三級(jí)負(fù)責(zé)制進(jìn)行考核。

四、組織對(duì)各級(jí)護(hù)士進(jìn)行專業(yè)思想教育及醫(yī)療護(hù)理法律、法規(guī)學(xué)習(xí),使之熱愛(ài)護(hù)理專業(yè),培養(yǎng)良好的職業(yè)素質(zhì)及自覺(jué)守法和認(rèn)真負(fù)責(zé)的工作作風(fēng)。

五、組織擬訂各級(jí)護(hù)士的培養(yǎng)計(jì)劃及組織全院護(hù)土的業(yè)務(wù)技術(shù)培訓(xùn),不斷提高護(hù)理隊(duì)伍的業(yè)務(wù)技術(shù)水平。

六、深入科室,指導(dǎo)護(hù)土長(zhǎng)對(duì)各護(hù)理單元進(jìn)行科學(xué)管理。

對(duì)危重、搶救患者的護(hù)理工作進(jìn)行指導(dǎo)、檢查。

定期對(duì)護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)控。

參加護(hù)理查房、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí),以提高護(hù)理人員的理論及技術(shù)水平,并及時(shí)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。

七、遇有重癥搶救與特護(hù)任務(wù),負(fù)責(zé)隨時(shí)調(diào)配護(hù)理力量。

八、負(fù)責(zé)制訂護(hù)理缺陷、事故的防范措施,并對(duì)全院護(hù)士進(jìn)行安全防范意識(shí)的教育,督促全院護(hù)士嚴(yán)格執(zhí)行,確保醫(yī)療護(hù)理安全。

對(duì)護(hù)士發(fā)生的護(hù)理缺陷、事故,組織相關(guān)科室及成員共同研究并分析原因,提出整改措施及處理意見(jiàn)。

九、負(fù)責(zé)或協(xié)助有關(guān)部門對(duì)全院護(hù)士的調(diào)配、任免、晉升、獎(jiǎng)懲提出意見(jiàn),并與有關(guān)部門研究后報(bào)院長(zhǎng)審批。

十、負(fù)責(zé)組織及安排各層次的護(hù)理專業(yè)學(xué)生臨床教學(xué)工作,完成教學(xué)實(shí)習(xí)、見(jiàn)習(xí)計(jì)劃,定期對(duì)教學(xué)質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)控,確保臨床教學(xué)質(zhì)量,同時(shí)負(fù)責(zé)對(duì)臨床帶教老師的選拔、培訓(xùn)、考核。

十一、負(fù)責(zé)對(duì)各層次護(hù)士長(zhǎng)管理考核工作,定期主持召開(kāi)全院各級(jí)護(hù)士長(zhǎng)會(huì)議,布置各階段管理中心任務(wù),分析全院護(hù)理工作情況。

十二、制訂護(hù)理學(xué)科發(fā)展及人才培養(yǎng)計(jì)劃,組織領(lǐng)導(dǎo)全院護(hù)理科研工作及護(hù)理新技術(shù)的推行,不斷總結(jié)護(hù)理實(shí)踐經(jīng)驗(yàn),

第4篇 市醫(yī)院病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范與管理制度（三）

醫(yī)院病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范與管理制度(三)

(一)病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和,包括門(急)診病歷和住院病歷。

(二)病歷書(shū)寫(xiě)是指醫(yī)務(wù)人員通過(guò)問(wèn)診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲得的有關(guān)資料,并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為。

(三)病歷書(shū)寫(xiě)內(nèi)容應(yīng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整,重點(diǎn)突出,層次分明;格式規(guī)范、語(yǔ)句通順、簡(jiǎn)煉,用詞恰當(dāng);文字工整、字跡清晰;標(biāo)點(diǎn)符號(hào)正確;文字不超過(guò)格線;若出現(xiàn)錯(cuò)別字時(shí),應(yīng)在錯(cuò)字(句)上用雙橫線劃在錯(cuò)字(句)上,不得采用刀刮、膠粘、涂黑、剪貼等方法掩蓋或去除原來(lái)字跡。

(四)病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)。通用的外文縮寫(xiě)和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱、藥物名稱可以使用外文,但疾病名稱不能中外文混用,如肺ca。簡(jiǎn)化字、外文縮寫(xiě)字母,一律按國(guó)家規(guī)定和國(guó)際慣例書(shū)寫(xiě),不得自行濫造。

(五)住院病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水或碳素墨水筆;門(急)診病歷和需復(fù)寫(xiě)的資料可以使用藍(lán)或黑色圓珠筆(如出院記錄、麻醉記錄單及某些其他需復(fù)寫(xiě)的醫(yī)療文書(shū));過(guò)敏藥物、異常的化驗(yàn)報(bào)告單用紅色墨水筆標(biāo)記。

(六)上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查、修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)病歷的責(zé)任,修改時(shí),應(yīng)使用紅墨水筆,保持原記錄清晰可辨,并在修改段落的右下方簽名,注明修改日期。

(七)疾病診斷、手術(shù)、各種治療操作的名稱書(shū)寫(xiě)和編碼應(yīng)符合《國(guó)際疾病分類》(icd―10)的規(guī)范要求。

(八)入院記錄及再次入院記錄均應(yīng)在患者入院后24小時(shí)內(nèi)書(shū)寫(xiě)完成,搶救急危重患者未能及時(shí)完成病歷書(shū)寫(xiě)的,應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記,并注明搶救完成時(shí)間和補(bǔ)記時(shí)間。對(duì)住院不足24小時(shí)出院患者,可在出院后24小時(shí)內(nèi)書(shū)寫(xiě)24小時(shí)內(nèi)入、出院記錄,住院不足24小時(shí)死亡者,可在死亡后24小時(shí)內(nèi)書(shū)寫(xiě)24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄。各種記錄具體到小時(shí)、分。

(九)對(duì)按照有關(guān)規(guī)定需要取得患者書(shū)面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)(如特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、實(shí)驗(yàn)性臨床診療等),應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署同意書(shū)。患者不具備完全民事行為能力時(shí),應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字;患者因病無(wú)法簽字時(shí),應(yīng)當(dāng)由其近親屬簽字,沒(méi)有近親屬的,由其關(guān)系人簽字;為搶救患者,在法定代理人或近親屬、關(guān)系人無(wú)法及時(shí)簽字的情況下,可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者被授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。

(十)入院記錄、首次病程記錄、階段小結(jié)、交(接)班記錄、搶救記錄、出院記錄、死亡記錄及死亡病例討論記錄,必須由住院醫(yī)師或經(jīng)認(rèn)定合格的進(jìn)修醫(yī)師書(shū)寫(xiě)。其中死亡記錄、死亡病例討論記錄必須有上級(jí)醫(yī)師簽名。實(shí)習(xí)醫(yī)生、試用期住院醫(yī)師、未經(jīng)認(rèn)定合格的進(jìn)修醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的各項(xiàng)記錄均須帶教老師審改并簽名。

(十一)因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說(shuō)明情況的,應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況通知患者近親屬,由患者近親屬簽署各種知情同意書(shū),并及時(shí)記錄,患者無(wú)近親屬的或者患者近親屬無(wú)法簽署授權(quán)委托書(shū)的,由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署各種知情同意書(shū)。

(十二)所有住院病人應(yīng)有“三大常規(guī)”醫(yī)囑,因故未查,應(yīng)在病程記錄中說(shuō)明原因。住院期間的化驗(yàn)報(bào)告單均應(yīng)貼在化驗(yàn)粘貼單上,以備查詢。化驗(yàn)報(bào)告單的右上角應(yīng)標(biāo)明檢查項(xiàng)目名稱,正常結(jié)果用藍(lán)黑墨水筆記錄,異常結(jié)果用紅墨水筆記錄,標(biāo)記時(shí)首字要上下對(duì)齊。對(duì)住院期間開(kāi)出的各項(xiàng)檢查及化驗(yàn)報(bào)告單,經(jīng)管醫(yī)師應(yīng)及時(shí)檢查回收,不允許缺失。

(十三)對(duì)各種法定傳染病,按規(guī)定填報(bào)傳染病卡片,與其相關(guān)的檢查報(bào)告單應(yīng)及時(shí)收入病歷中。

(十四)對(duì)各種有創(chuàng)性或費(fèi)用較高的檢查、治療、手術(shù)、輸血和自費(fèi)藥品(指醫(yī)療保險(xiǎn)、區(qū)級(jí)公費(fèi)醫(yī)療規(guī)定)等,均要求患者或近親屬簽署同意書(shū)后方可施行。

(十五)書(shū)寫(xiě)各種記錄每自然段起始行必須空二格,以后則頂格。

(十六)門(急)診病歷和住院病歷都應(yīng)當(dāng)標(biāo)注頁(yè)碼,病程記錄每頁(yè)應(yīng)有病人姓名和住院號(hào)。

(十七)醫(yī)療文書(shū)中的各級(jí)簽名均不得代簽,也不得摹仿他人簽名。

(十八)住院病歷紙張大小規(guī)格為27cm×19.5cm,采用書(shū)頁(yè)式裝訂。

(十九)度量衡單位和時(shí)間均用阿拉伯?dāng)?shù)字表示。

(二十)中醫(yī)病歷按國(guó)家中醫(yī)藥管理局印制發(fā)行的《中醫(yī)病歷規(guī)范》要求書(shū)寫(xiě)。

門(急)診病歷

一、基本要求

(一)門(急)診病歷首頁(yè)內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、出生年月、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過(guò)敏史、初診日期等。

(二)門(急)診病歷手冊(cè)封面內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過(guò)敏史等項(xiàng)目。

(三)門(急)診患者每次就診,經(jīng)治醫(yī)師都必須填寫(xiě)就診日期及科別,急診病歷書(shū)寫(xiě)就診時(shí)間應(yīng)具體到分鐘。危急重患者就診時(shí)必須記錄體溫、脈搏、呼吸、血壓、心率、意識(shí)狀態(tài)及搶救措施等。搶救無(wú)效死亡的病例,要記錄搶救經(jīng)過(guò),參加搶救人員姓名、職稱或職務(wù),死亡日期及時(shí)間、死亡診斷等。

(四)初步診斷及醫(yī)師簽名應(yīng)書(shū)寫(xiě)在病歷右下方,醫(yī)師應(yīng)簽全名,字跡清晰易辨。處理措施寫(xiě)在左半側(cè)。

(五)兒科患者、意識(shí)障礙患者、創(chuàng)傷患者及精神病患者就診須寫(xiě)明陪伴者姓名以及與患者的關(guān)系,必要時(shí)寫(xiě)明陪伴者工作單位、住址和聯(lián)系電話。

(六)患者在其他醫(yī)院所做檢查,應(yīng)注明所做檢查醫(yī)院名稱及檢查日期。

(七)法定傳染病應(yīng)注明疫情報(bào)告情況。

(八)門診患者住院須填寫(xiě)住院證。

二、門(急)診病歷書(shū)寫(xiě)內(nèi)容與格式

(一)出診病歷記錄

1、首頁(yè)(封面)

2、就診日期及科別

3、主訴:主要癥狀及持續(xù)時(shí)間

4、現(xiàn)病史:現(xiàn)病史應(yīng)重點(diǎn)突出,包括本次患病日期、主要癥狀及特點(diǎn)、伴隨癥狀、他院診治情況及療效等,并簡(jiǎn)要記述既往史、個(gè)人史、婚姻史、月經(jīng)及生育史、家族史等。

5、體格檢查:一般情況,重點(diǎn)記錄陽(yáng)性體征及有鑒別診斷意義的陰性情況。

6、輔助檢查

注:主訴、現(xiàn)病史、輔助檢查不需列題。

7、初步診斷:如診斷不明確可在疾病名稱后“”或?qū)憽啊痢涟Y狀待查”,并在其后按可能性大小排列2―3個(gè)疾病名稱。

8、處理措施:

⑴藥品名稱、劑量、總量、用法

⑵進(jìn)一步診治的措施

⑶注意事項(xiàng)或建議

9、醫(yī)師簽全名(楷書(shū))

(二)復(fù)診病歷記錄

1、記錄就診日期及科別。

2、重點(diǎn)詢問(wèn)及記錄上次治療后的病情變化、治療反應(yīng),避免用“病情同前”字樣。

3、體格檢查著重記錄既往陽(yáng)性體征的變化及新發(fā)現(xiàn)的陽(yáng)性體征。

4、需要補(bǔ)充的輔助檢查。

5、診斷;既往已確診的患者,如診斷無(wú)變更,可不再重寫(xiě)。

6、三次就診尚不能確診的患者,接診醫(yī)師應(yīng)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師或他科醫(yī)師會(huì)診,會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在病歷上寫(xiě)明會(huì)診意見(jiàn)、時(shí)間并簽全名。

7、處理措施:

⑴藥品名稱、劑量、總量、用法。

⑵進(jìn)一步診治的措施。

⑶注意事項(xiàng)或建議。

第5篇 醫(yī)院消防安全管理制度怎么寫(xiě)

為規(guī)范消防安全工作管理流程,明確重要事項(xiàng)與責(zé)任目標(biāo),保障醫(yī)院消防安全與運(yùn)營(yíng)秩序,制定本制度。

2、內(nèi)容2.1 庫(kù)房消防管理

2.1.1 各級(jí)各類庫(kù)房的消防工作必須由科室領(lǐng)導(dǎo)主抓并負(fù)責(zé),專職專人管理,建立晝夜值班巡邏制度,并對(duì)新職工進(jìn)行業(yè)務(wù)和消防知識(shí)的培訓(xùn),考試合格后方可上崗。

2.1.2 庫(kù)存物品應(yīng)分類、分垛儲(chǔ)存,垛與垛間距不小于

1 米,主要通道寬度不小于 2 米。

易相互發(fā)生反應(yīng)的物品必須分間、分庫(kù)儲(chǔ)存,并醒目標(biāo)明物品名稱和滅火方法。

2.1.3 易自燃、易分解的物品,必須有良好的通風(fēng)設(shè)備,嚴(yán)格控制溫、濕度不超標(biāo)準(zhǔn)。

物品入庫(kù)應(yīng)當(dāng)有專人檢查,禁帶火種入庫(kù)。

對(duì)包裝破損的應(yīng)及時(shí)進(jìn)行安全處理。

2.1.4 庫(kù)房?jī)?nèi)不得堆放大量紙箱、被褥等易燃物品,不得存放汽油、酒精及化學(xué)物品。

2.1.5 庫(kù)房?jī)?nèi)不準(zhǔn)設(shè)辦公室休息室,絕對(duì)不許吸煙和使用電爐,庫(kù)房?jī)?nèi)電線應(yīng)穿管,不得使用超過(guò) 60w 以上的白熾燈并加裝防爆罩,不準(zhǔn)設(shè)置移動(dòng)式照明燈具,不準(zhǔn)使用火爐取暖。

2.1.6 倉(cāng)庫(kù)應(yīng)當(dāng)設(shè)置明顯的防火標(biāo)志牌,庫(kù)區(qū)內(nèi)的消防設(shè)施必須處于良好狀態(tài),滅火器不得挪用。

倉(cāng)庫(kù)出口嚴(yán)禁堆放物品。

2.1.7 對(duì)爆炸物品、劇毒物品、精神麻醉物品要執(zhí)行雙人保管、雙本帳冊(cè)、雙把門鎖、雙人領(lǐng)發(fā)、雙人使用的“五雙”制度。

2. 2手術(shù)室消防管理

2.2.1 手術(shù)室其火災(zāi)危險(xiǎn)性主要與使用易燃易爆的麻醉劑有關(guān),其吸入濃度大都在空氣中的爆炸極限范圍之內(nèi)。

必須落實(shí)如下防火防爆措施:2.2.

1.1 手術(shù)室內(nèi)應(yīng)有良好的通風(fēng)設(shè)備,排風(fēng)不得再循環(huán)使用。

2. 2.

1.2 控制易燃物。

操作要謹(jǐn)慎,絕對(duì)禁止任何火種。

不得使用盆裝酒精泡手消毒。

易燃藥品應(yīng)隨用隨領(lǐng),不得儲(chǔ)存。

其中氧化亞氮必須與其它可燃品分開(kāi)存放。

2.2.2 應(yīng)有靜電消除措施。

應(yīng)采用特制的導(dǎo)電軟管,鋪設(shè)接地的銅板或金屬網(wǎng),用易燃性麻醉藥的過(guò)程中,禁止使用電灼、電凝器、激光刀。

凡需使用心電圖、除顫器、內(nèi)窺鏡等帶電器械,各項(xiàng)檢查工作均應(yīng)在手術(shù)前做好;

手術(shù)室內(nèi)非防爆型開(kāi)關(guān)、插頭,應(yīng)在麻醉前插好,并需等手術(shù)完畢,乙醚蒸氣排除干凈后,方可切斷或拔去插頭;

手術(shù)室內(nèi)禁止使用電爐、酒精燈等明火,電源、動(dòng)力系統(tǒng)的電源設(shè)備絕緣性能必須良好,防止短路產(chǎn)生火花。

2. 3氧氣站消防管理

2.3.1 嚴(yán)格按規(guī)定使用電源。

氧站周圍架設(shè)高、低壓電纜應(yīng)大于安全距離。

2.3.2 做好避雷和防靜電保護(hù)。

2.3.3 氧站工作區(qū)嚴(yán)禁煙火,杜絕明火。

嚴(yán)禁將火柴、打火機(jī)等火源帶進(jìn)工作區(qū)。

2.3.4 工作人員熟悉操作規(guī)程,熟悉管道、閥門使用方法,并制定應(yīng)急處理的預(yù)案,進(jìn)行演練。

2.3.5 按規(guī)定進(jìn)行加氧等操作,加氧時(shí)清理四周火源,無(wú)關(guān)車輛不得進(jìn)入,確保進(jìn)出安全。

2.3.6 做好其他相關(guān)人員的防火工作。

進(jìn)入氧站工作區(qū)一切人員事先應(yīng)經(jīng)過(guò)消防安全教育,服從管理。

2. 4放射科消防管理

2.4.1 __線機(jī)室除了保證安裝機(jī)器所需的面積外,還必須有足夠的余地,做到環(huán)境寬敞、通風(fēng)良好,以保證正常工作和機(jī)器的散熱。

2.4.2 中型以上的診斷用__線機(jī),應(yīng)設(shè)置一個(gè)專用的電源變壓器。

為保護(hù)高壓電纜,__線機(jī)用的電纜應(yīng)敷設(shè)于電纜溝內(nèi),纜溝應(yīng)封閉,防止老鼠咬壞電纜。

2.4.3 __線機(jī)及其設(shè)備部件應(yīng)有良好的接地裝置。

2.4.4 控制臺(tái)應(yīng)置于空氣流通、整潔、干燥的場(chǎng)所,切忌潮濕、灑水并應(yīng)定期檢查和保養(yǎng)。

2.4.5 組合機(jī)頭散熱不強(qiáng),其連續(xù)工作時(shí)間不可太長(zhǎng),溫度高時(shí),可用電風(fēng)扇幫助散熱。

2.4.6 高壓發(fā)生器及機(jī)頭不應(yīng)隨意打開(kāi)觀察窗口和擰松四周的固定螺絲,以防落入灰塵。

2.4.7 在工作中要經(jīng)常察聽(tīng)高壓發(fā)生器或機(jī)頭是否有異常聲響,如有吱吱或啪啪的放電聲,應(yīng)立即停止使用,進(jìn)行檢查維修。

2. 5藥庫(kù)、藥房、制劑室消防管理

2.5.1 藥庫(kù)

2.5.1 .

1 藥庫(kù)位置應(yīng)設(shè)在醫(yī)院一角,不得與門診病房等病員密集的地方毗鄰,不得靠近膠片室、手術(shù)室、鍋爐房等建筑。

2.5.1 . 2 易燃藥品或含有較多易燃品的藥品,如酊劑、醑劑等,應(yīng)分放在不燃材料砌成的藥品架中,乙醚應(yīng)避光儲(chǔ)存,室溫不超過(guò)28℃。

2.5.1 . 3. 在儲(chǔ)存乙醚、乙醇、二甲苯等易燃品時(shí)應(yīng)分庫(kù)或單獨(dú)存放,并有排通風(fēng)設(shè)備,開(kāi)關(guān)、照明應(yīng)設(shè)在室外,中藥庫(kù)中存放大量中草藥時(shí),應(yīng)定期翻堆、散熱,以防自燃。

2.5.1 .

4 藥品儲(chǔ)存時(shí),氧化性的藥品與乙醇、丙醇、乙醚等易燃藥品等不得混放,應(yīng)分間儲(chǔ)藏;

苦味酸、疊氮鈉、大量的硝酸甘油片劑,亞硝異物酸等藥品應(yīng)單獨(dú)存放;

疊氮納應(yīng)儲(chǔ)存在沙盤內(nèi),高錳酸鉀、重鉻酸鉀、雙氧水等氧化劑不得與其他藥品混放。

2.5.2 藥房

2.5.2 .

1 含醇量高的酊劑、醑劑等,大包裝存量不宜超過(guò)2日量。

乙醇、乙醚等易燃液體以1日量為宜,乙醇等易燃液體以500ml瓶裝為宜,配方配制高錳酸鉀等氧化劑時(shí),不得用紙袋包裝,并不得與其他藥品配伍或混放。

2.5.2 . 2 化學(xué)性質(zhì)相互抵觸或相互作用后有著火或爆炸危險(xiǎn)的氧化劑與還原劑、氧化劑與可燃品、苦味酸與金屬鹽等藥品均屬配伍禁忌,苦味酸應(yīng)溶成水溶液配出,不宜將苦味酸結(jié)晶直接發(fā)出。

2.5.2 . 3. 藥房?jī)?nèi)有大量廢棄的紙盒說(shuō)明書(shū)等可燃物品,應(yīng)集中放在金屬桶中,不得隨地亂丟。

2.5.3 制劑室

2.5.3 .

1 制劑使用的乙醇、丙酮等易燃溶劑,應(yīng)分室儲(chǔ)存,遠(yuǎn)離明火熱源;

液狀石蠟、酊劑、凡士林等應(yīng)注意保管,與明火及性質(zhì)相抵觸的藥物進(jìn)行隔離。

2.5.3 . 2 使用火棉膠套封口時(shí),應(yīng)在排氣罩下進(jìn)行;

剝下的零星火棉膠必須放在有蓋的搪瓷桶內(nèi);

廢火棉膠應(yīng)及時(shí)處理掉或浸沒(méi)在水中。

2.5.3 . 3. 配制比例乙醇溶液時(shí),注意不得破碎、外溢,出現(xiàn)意外應(yīng)立即打開(kāi)門窗、熄滅明火。

2. 6生化檢驗(yàn)室消防管理

2.6.1 平面布置

2.6.1 .

1 生化檢驗(yàn)室不宜設(shè)在門診病人密集的地區(qū),也不宜設(shè)在醫(yī)院主要通道口。

2.6.1 . 2 試劑櫥應(yīng)放在室內(nèi)一角,電烘箱,高速離心機(jī)應(yīng)設(shè)在另外一角。

2.6.1 . 3. 室內(nèi)必須通風(fēng)良好,使有毒、易燃?xì)怏w蒸氣能及時(shí)排出。

2.6.2 試劑的儲(chǔ)存與保管

2.6.2 .

1 乙醇、甲醇丙酮、苯等易燃液體應(yīng)放在試劑櫥底層陰涼處;

高錳酸鉀、重鉻酸鉀等氧化劑與易燃有機(jī)物必須隔離儲(chǔ)存,不得混放;

乙醚應(yīng)避光儲(chǔ)藏,未用完的不能儲(chǔ)存在普通冰箱,以免發(fā)生爆炸。

2.6.2 . 2 用作反腐劑的疊氮鈉有爆炸危險(xiǎn)且劇毒,應(yīng)包裝好放在黃沙桶內(nèi),專柜保管,平穩(wěn)防震,雙人雙鎖,苦味酸應(yīng)先配成溶液后存放,避免觸及金屬。

2.6.2 . 3. 試劑標(biāo)簽必須齊全、清楚,以防弄錯(cuò)后發(fā)生異常反應(yīng)引起危險(xiǎn),應(yīng)專人保管,定期檢查清理。

2.6.2 .

4 乙醇用量較大應(yīng)另室單獨(dú)存放,有液化氣的也應(yīng)分室儲(chǔ)存。

2.6.3 主要操作

2.6.3 .

1 多次回收套用溶劑,應(yīng)注意產(chǎn)生過(guò)氧化物的危險(xiǎn),特別是乙醚。

2.6.3 . 2 使用各種燒瓶,瓶?jī)?nèi)外均有可靠溫度計(jì)。

2.6.3 . 3. 使用烘箱操作時(shí),含有易燃溶劑樣品不得用電烘箱烘干,可用蒸汽箱或真空烘箱,嚴(yán)格按說(shuō)明書(shū)操作注意事項(xiàng)執(zhí)行。

2.6.3 .

4 加熱用酒精燈的點(diǎn)火燈頭應(yīng)為瓷質(zhì),不得用鐵皮;

正燃燒的酒精燈不得添加酒精;

熄滅酒精燈火焰時(shí)應(yīng)加蓋熄滅,不得口吹;

必須使用的電爐采用封閉半封閉式;

玻璃儀器不得直接放在電爐上,而應(yīng)下襯專用石棉網(wǎng)。

2.6.3 .

5 對(duì)易分解的試劑或強(qiáng)氧化劑(如過(guò)氮酸)在加熱時(shí)易爆炸,務(wù)必小心,應(yīng)在通風(fēng)櫥內(nèi)操作;

每次操作完畢后,應(yīng)立即將易燃劇毒品歸回原處,不得在臺(tái)上存放;

室內(nèi)檢驗(yàn)的電氣設(shè)備,應(yīng)合格安裝,定期檢查,防止漏電、短路、超負(fù)載等不正常情況;

一切烘箱等發(fā)熱體不得直接放在木臺(tái)上,烘箱鐵皮架與木臺(tái)之間應(yīng)有磚塊、石棉板等隔熱材料墊襯。

第6篇 某醫(yī)院物業(yè)客戶服務(wù)部管理制度怎么寫(xiě)

醫(yī)院物業(yè)客戶服務(wù)部管理制度

一、投訴處理制度

1、接待用戶投訴時(shí),耐心傾聽(tīng),態(tài)度和藹。

2、對(duì)所有投訴,包括來(lái)電、來(lái)函及來(lái)訪,需將投訴內(nèi)容登記在《來(lái)人來(lái)電來(lái)訪登記表》中。

3、在投訴中,凡需要進(jìn)行處理的問(wèn)題,由接待人員填寫(xiě)《用戶投訴處理單》,交相關(guān)部門負(fù)責(zé)人處理并要求其處理完畢后,將《用戶投訴處理單》交還客戶服務(wù)部,客戶服務(wù)部致電回訪。

4、投訴中,如遇重大投訴,需上報(bào)物業(yè)中心經(jīng)理。

5、客服部將負(fù)責(zé)組織每季度的用戶投訴匯總、分析。

定期召開(kāi)例會(huì),責(zé)任部門對(duì)本部門的投訴進(jìn)行分析,并確定應(yīng)采取的糾正和預(yù)防措施。

6、客服部將每季度的投訴匯總、分析應(yīng)采取的糾正、預(yù)防等措施形成《用戶投訴分析報(bào)告》上報(bào)物業(yè)公司總經(jīng)理審批。

二、檔案管理制度

1、根據(jù)國(guó)家檔案法和檔案管理規(guī)定,對(duì)各部門檔案進(jìn)行管理,確保檔案準(zhǔn)確、系統(tǒng)和完整,更好的為管理服務(wù)。

2、檔案人員認(rèn)真應(yīng)履行工作職責(zé),努力鉆研業(yè)務(wù),不斷提高管理水平,對(duì)歸檔的檔案要認(rèn)真整理加工,做到歸檔完整、系統(tǒng)、準(zhǔn)確。

3、宣傳并遵守《檔案法》,作好各種門類和載體(紙、相片、膠卷、磁帶、磁盤等)文件材料的建檔、歸檔、修補(bǔ)等工作。

4、對(duì)收到的檔案材料應(yīng)及時(shí)進(jìn)行分類、整理、排列、編號(hào)、歸檔或存入電腦,做到熟悉庫(kù)藏、管理科學(xué)、查找迅速。

5、對(duì)檔案庫(kù)房的門、窗、柜、鎖要經(jīng)常檢查,適時(shí)通風(fēng),施放防蟲(chóng)、防塵和防鼠等工作。

每季度全面檢查一次檔案保管狀況,對(duì)破壞、變質(zhì)的檔案及時(shí)進(jìn)行修復(fù)制,確保檔案的完整,并對(duì)作廢檔案及時(shí)銷毀。

6、檔案人員要自學(xué)遵守保密守則制度,未經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn),不得自行擴(kuò)大借閱范圍,不準(zhǔn)擅自向外透漏檔案內(nèi)容。

7、認(rèn)真做好檔案的收進(jìn)、保管、統(tǒng)計(jì)和移交工作,積極開(kāi)展檔案利用工作,為領(lǐng)導(dǎo)決策提供依據(jù)。

三、例會(huì)制度每周五9:00參加人員:主要負(fù)責(zé)人內(nèi)容:總結(jié)一周工作情況并對(duì)下周工作進(jìn)行部署,協(xié)調(diào)各部門關(guān)系,將一些集中問(wèn)題協(xié)商解決。

會(huì)議記錄:王凡

四、文件管理制度

1、公司的各項(xiàng)制度、文件下發(fā)到物業(yè)中心的必須經(jīng)每位管理人員簽字后存檔。

2、物業(yè)中心制定的各項(xiàng)內(nèi)部管理制度,必須經(jīng)管理人員開(kāi)會(huì)討論簽字認(rèn)可后下發(fā)執(zhí)行。

第7篇 某醫(yī)院檢驗(yàn)科生物安全管理制度怎么寫(xiě)

行日常診療和臨床檢驗(yàn)。

2. 醫(yī)院檢驗(yàn)科只設(shè)置從事一般臨床開(kāi)展的檢測(cè)和診斷的微生物室,不用于其他實(shí)驗(yàn)活動(dòng),不從事含第一類、第二類病原微生物等高致病性病原 1. 嚴(yán)格按照“生物安全管理?xiàng)l例”中要求的相關(guān)規(guī)定進(jìn)行日常診療和臨床檢驗(yàn)。

2. 醫(yī)院檢驗(yàn)科只設(shè)置從事一般臨床開(kāi)展的檢測(cè)和診斷的微生物室,不用于其他實(shí)驗(yàn)活動(dòng),不從事含第一類、第二類病原微生物等高致病性病原微生物實(shí)驗(yàn)活動(dòng)和臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目。

3. 從事微生物檢測(cè)的工作人員經(jīng)考核合格的,方可上崗。

4. 所有臨床實(shí)驗(yàn)檢測(cè)一律在微生物室內(nèi)進(jìn)行,工作場(chǎng)所要保持衛(wèi)生,各種操作排列有序,注意窗戶密閉,防止污染,嚴(yán)格保管傳染菌種。

5. 嚴(yán)格遵守操作規(guī)程,保證病原微生物樣本質(zhì)量的技術(shù)方法和手段,確保報(bào)告準(zhǔn)確無(wú)誤。

普通微生物標(biāo)本要保留到出報(bào)告結(jié)果的兩天后方可處理,特殊微生物標(biāo)本經(jīng)市級(jí)衛(wèi)生行政主管部門同意后方可銷毀。

6. 發(fā)現(xiàn)和懷疑由第一和第二類病原微生物所致疾病時(shí),立即對(duì)病人進(jìn)行隔離,并在兩小時(shí)內(nèi)上報(bào)市級(jí)衛(wèi)生行政主管部門,在市疾控中心的統(tǒng)一部署下治療處理。

封閉被病原微生物污染場(chǎng)所,對(duì)密切接觸者進(jìn)行醫(yī)學(xué)觀察,進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)消毒,對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行醫(yī)學(xué)檢查,并進(jìn)行其他需要采取的預(yù)防、控制措施。

7. 定期檢查實(shí)驗(yàn)室的生物安全防護(hù)、病原微生物菌(毒)種和樣本保存與使用、安全操作、實(shí)驗(yàn)室排放的廢水和廢氣以及其他廢物處置等規(guī)章制度的實(shí)施情況,并對(duì)有關(guān)生物安全規(guī)定的落實(shí)情況進(jìn)行檢查,對(duì)實(shí)驗(yàn)室設(shè)施、設(shè)備、材料等進(jìn)行檢查、維護(hù)和更新。

8. 組織全院醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行微生物安全知識(shí)培訓(xùn)。

9. 醫(yī)院每月對(duì)檢驗(yàn)科的工作正常秩序和運(yùn)行情況進(jìn)行檢查,并且定期對(duì)醫(yī)院生物安全管理制度落實(shí)情況進(jìn)行檢查。

第8篇 醫(yī)院病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范與管理制度（5）

醫(yī)院病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范與管理制度(五)

為切實(shí)提高我院醫(yī)療質(zhì)量、管理水平和醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)素質(zhì),促進(jìn)醫(yī)務(wù)人員以嚴(yán)肅認(rèn)真、實(shí)事求是的科學(xué)態(tài)度書(shū)寫(xiě)病歷,確保病歷資料的完整性和客觀公正性,為臨床、教學(xué)、科研、預(yù)防及法律訴訟工作提供客觀資料和重要依據(jù),根據(jù)衛(wèi)生部和衛(wèi)生廳新修定的《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》和《住院病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》,特制定我院病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范與管理制度。

一、病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范

病歷是對(duì)疾病發(fā)生、發(fā)展的客觀、全面、系統(tǒng)的科學(xué)記載,是醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行正確診斷、治療和護(hù)理的科學(xué)依據(jù),是醫(yī)務(wù)人員將通過(guò)問(wèn)診、查體、輔助檢查等方式獲得的有關(guān)資料進(jìn)行歸納、分析、整理后形成的醫(yī)療活動(dòng)記錄。因此要求醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)病歷必須嚴(yán)肅認(rèn)真、實(shí)事求是、客觀公正。病歷包括門診病歷、急診病歷和住院病歷。病歷書(shū)寫(xiě)的基本要求如下:

(一)病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水(整份病歷應(yīng)盡量保持同一顏色,需要復(fù)寫(xiě)、修改的除外)。門(急)診病歷和需要復(fù)寫(xiě)的資料可以使用藍(lán)色或黑色油水的圓珠筆,計(jì)算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。

(二)病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)(部分可用外文縮寫(xiě))。尚無(wú)正式譯名的外文可用外文原名。藥名使用中文書(shū)寫(xiě),確無(wú)譯名時(shí)方可使用拉丁文或英文書(shū)寫(xiě)。簡(jiǎn)化字按1964年中國(guó)文字改革委員會(huì)、文化部和教育部聯(lián)合公布的《簡(jiǎn)化漢字總表》之規(guī)定書(shū)寫(xiě),不得自行杜撰。數(shù)字一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書(shū)寫(xiě)。

(三)各項(xiàng)記錄必須有完整日期。統(tǒng)一使用公歷,按年、月、日順序填寫(xiě),必要時(shí)注明時(shí)刻。病歷書(shū)寫(xiě)一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書(shū)寫(xiě)日期和時(shí)間,采用24小時(shí)制記錄。

(四)病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整,重點(diǎn)突出,邏輯性強(qiáng),文字工整,字跡清晰,標(biāo)點(diǎn)正確。病歷書(shū)寫(xiě)過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí),應(yīng)用雙線劃在錯(cuò)字上,保留原記錄清楚、可辨,并注明修改時(shí)間,修改人簽名不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。

(五)病案首頁(yè)和各種表格記錄的欄目,必須逐項(xiàng)認(rèn)真填寫(xiě),不得遺漏。無(wú)內(nèi)容者劃-。每張記錄表格楣欄的患者姓名、住院號(hào)、科別、床號(hào)和用紙頁(yè)數(shù)均需填寫(xiě)齊全。

(六)對(duì)需取得患者書(shū)面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng),應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署知情同意書(shū)?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r(shí),應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字;患者因病無(wú)法簽字時(shí),應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的人員簽字;為搶救患者,在法定代理人或被授權(quán)人無(wú)法及時(shí)簽字的情況下,可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。

因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說(shuō)明情況的,應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況告知患者近親屬,由患者近親屬簽署知情同意書(shū),并及時(shí)記錄?；颊邿o(wú)近親屬的或者患者近親屬無(wú)法簽署同意書(shū)的,由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書(shū)。

(七)病歷應(yīng)按規(guī)定內(nèi)容書(shū)寫(xiě),并由醫(yī)務(wù)人員簽全名。

1、實(shí)習(xí)、試用期醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的病歷,應(yīng)經(jīng)過(guò)我院具有執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。

2、進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員應(yīng)由其接收科室根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實(shí)際情況,經(jīng)科主任認(rèn)定報(bào)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)后書(shū)寫(xiě)病歷。

3、入院不足24小時(shí)出院的病人(包括死亡者)不能隨便取消住院號(hào),但可不書(shū)寫(xiě)入院記錄,應(yīng)詳細(xì)書(shū)寫(xiě)24小時(shí)入出院(死亡)記錄及首次病程記錄(如為特定項(xiàng)目,需向醫(yī)務(wù)科書(shū)面申報(bào),批準(zhǔn)后才可以免寫(xiě)首記),內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時(shí)間、死亡時(shí)間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)(搶救經(jīng)過(guò))、死亡原因、死亡診斷,醫(yī)師簽名等,患者未辦入院手續(xù)在送病房途中或病房、手術(shù)室死亡,接診或參加現(xiàn)場(chǎng)搶救的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在門診或急診病歷上書(shū)寫(xiě)記錄,患者歸門診或急診死亡統(tǒng)計(jì)。

4、入院記錄中的病史陳述者醫(yī)師填寫(xiě)后,如有必要(如:病人購(gòu)買了商業(yè)保險(xiǎn)等的)可請(qǐng)患者在其后簽名,以避免醫(yī)療糾紛發(fā)生。

5、術(shù)前要有手術(shù)者查看患者的記錄,要有麻醉師查看病人的麻醉師書(shū)寫(xiě)的記錄。所有記錄要求寫(xiě)具體內(nèi)容,不能只寫(xiě)看過(guò)病人。術(shù)前一天應(yīng)有病程記錄,主要記錄術(shù)前準(zhǔn)備情況及患者有無(wú)新情況出現(xiàn)等。

6、搶救:指對(duì)具有生命危險(xiǎn)(生命體征不平穩(wěn))病人的搶救,每一次搶救都要有特別記錄和病程記錄(包括搶救起始時(shí)間和搶救經(jīng)過(guò)),無(wú)記錄者不按搶救計(jì)算。搶救成功次數(shù):

(1)危、急重病人的連續(xù)性搶救,使其病情得到緩解,按一次搶救成功計(jì)算。

(2)經(jīng)搶救的病人,病情穩(wěn)定24小時(shí)以上再次出現(xiàn)危急情況需要搶救,按第二次搶救計(jì)。

(3)如果病人有數(shù)次搶救,最后一次搶救失敗而死亡,則前幾次搶救計(jì)為搶救成功,最后一次為搶救失敗。

(4)慢性消耗性疾病病人的臨終前救護(hù),不按搶救計(jì)算。

(5)搶救記錄是指患者病情危重,采取搶救措施時(shí)作的記錄。因搶救急?；颊?未能及時(shí)書(shū)寫(xiě)病歷的,有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記,并加以注明。內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時(shí)間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱等。記錄搶救時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。

(八)上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查和修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的病歷的責(zé)任。修改時(shí)應(yīng)注明修改日期,修改人員姓名,并保持原記錄清楚可辨。修改內(nèi)容和簽名必須用紅色鋼筆或水筆。

(九)各種癥狀和體征要用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)記錄。對(duì)患者提及的既往疾病名稱應(yīng)加引號(hào)。疾病診斷采用通用的疾病名稱,譯名應(yīng)以《英漢醫(yī)學(xué)詞匯》和全國(guó)高等醫(yī)學(xué)院校統(tǒng)一教材的名稱為準(zhǔn)。不得寫(xiě)化學(xué)分子式(如nacl),不得寫(xiě)不恰當(dāng)?shù)暮?jiǎn)稱(如支擴(kuò)、高心等)。

(十)計(jì)量單位:一律采用中華人民共和國(guó)國(guó)法定計(jì)量單位。

(十一)診斷名稱應(yīng)確切,要符合疾病命名規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)。疾病名稱要分清主次,按順序排列。主要疾病應(yīng)列于最前,其他診斷列于主要疾病之后。診斷應(yīng)寫(xiě)疾病全稱,應(yīng)盡可能包括病因、病理和病理生理的診斷。

1、診斷名稱使用初步診斷、入院診斷與修正診斷。住院醫(yī)師書(shū)寫(xiě)入院記錄時(shí)的診斷為初步診斷,主治醫(yī)師首次查房所確定的診斷為入院診斷,應(yīng)寫(xiě)在初步診斷下方,如入院診斷與初步診斷相同,則上級(jí)醫(yī)師在寫(xiě)初步診斷的醫(yī)師前面加簽自己姓名即可;若不一致,主治醫(yī)師應(yīng)在初步診斷下方寫(xiě)出入院診斷,并簽上姓名與日期。

2、修正診斷寫(xiě)在入院記錄末頁(yè)記錄的左下方,并注明修正日期(要有相應(yīng)日期的病程記錄,作修正說(shuō)明)。

(十二)凡藥物過(guò)敏者,應(yīng)在病歷及首頁(yè)藥物過(guò)敏欄內(nèi)用紅色鋼筆或水筆注明過(guò)敏藥物的名稱。無(wú)藥物過(guò)敏者,應(yīng)在欄內(nèi)寫(xiě)未發(fā)現(xiàn)。

(十三)化驗(yàn)報(bào)告單應(yīng)按報(bào)告日期順序呈疊瓦狀粘貼整齊,并及時(shí)標(biāo)識(shí),其他檢查報(bào)告應(yīng)分門別類另紙粘貼。

(十四)住院體檢患者的記錄,按入院記錄的內(nèi)容與要求書(shū)寫(xiě)。

(十五)進(jìn)修醫(yī)師、低年資住院醫(yī)師、試用期醫(yī)師(士)(即未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的輪轉(zhuǎn)科醫(yī)師/士)輪轉(zhuǎn)每個(gè)專業(yè)應(yīng)書(shū)寫(xiě)入院記錄

(既往史須系統(tǒng)回顧,體格檢查須對(duì)各系統(tǒng)器官的陽(yáng)性、陰性體征詳細(xì)描述)不少于5份。上級(jí)醫(yī)師在全面了解病情基礎(chǔ)上進(jìn)行審查、修改并簽字,以示負(fù)責(zé)。

(十六)門診醫(yī)師必須按規(guī)定書(shū)寫(xiě)門診病歷,門診病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)規(guī)范。

1、門(急)診病歷內(nèi)容包括門(急)診病歷首頁(yè)(門(急)診手冊(cè)封面)、病歷記錄、化驗(yàn)單(檢驗(yàn)報(bào)告)、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。

2、門(急)診病歷首頁(yè)內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過(guò)敏史等項(xiàng)目。門診手冊(cè)封面內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過(guò)敏史等項(xiàng)目。

3、門(急)診病歷記錄分為初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄。

初診病歷記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史,陽(yáng)性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果,診斷及治療意見(jiàn)和醫(yī)師簽名等。

復(fù)診病歷記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見(jiàn)和醫(yī)師簽名等。

急診病歷書(shū)寫(xiě)就診時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。

4、門(急)診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時(shí)及時(shí)完成。

5、急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄,重點(diǎn)記錄觀察期間病情變化和診療措施,記錄簡(jiǎn)明扼要,并注明患者去向。搶救危重患者時(shí),應(yīng)當(dāng)書(shū)寫(xiě)搶救記錄。門(急)診搶救記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求按照住院病歷搶救記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求執(zhí)行。

(十七)住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁(yè)、入院記錄、病程記錄、手術(shù)同意書(shū)、麻醉同意書(shū)、輸血治療知情同意書(shū)、特殊檢查(特殊治療)同意書(shū)、病危(重)通知書(shū)、醫(yī)囑單、輔助檢查報(bào)告單、體溫單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理資料等。

1、入院記錄是指患者入院后,由經(jīng)治醫(yī)師通過(guò)問(wèn)診、查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料,并對(duì)這些資料歸納分析書(shū)寫(xiě)而成的記錄?？煞譃槿朐河涗?、再次或多次入院記錄、24小時(shí)內(nèi)入出院記錄、24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄。

入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成;24小時(shí)內(nèi)入出院記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成,24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。

2、入院記錄的要求及內(nèi)容。

(1)患者一般情況包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、入院時(shí)間、記錄時(shí)間、病史陳述者。

(2)主訴是指促使患者就診的主要癥狀(或體征)及持續(xù)時(shí)間。

(3)現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況,應(yīng)當(dāng)按時(shí)間順序書(shū)寫(xiě)。內(nèi)容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過(guò)及結(jié)果、睡眠和飲食等一般情況的變化,以及與鑒別診斷有關(guān)的陽(yáng)性或陰性資料等。

①發(fā)病情況:記錄發(fā)病的時(shí)間、地點(diǎn)、起病緩急、前驅(qū)癥狀、可能的原因或誘因。

②主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況:按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、程度、緩解或加劇因素,以及演變發(fā)展情況。

③伴隨癥狀:記錄伴隨癥狀,描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關(guān)系。

④發(fā)病以來(lái)診治經(jīng)過(guò)及結(jié)果:記錄患者發(fā)病后到入院前,在院內(nèi)、外接受檢查與治療的詳細(xì)經(jīng)過(guò)及效果。對(duì)患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號(hào)()以示區(qū)別。

⑤發(fā)病以來(lái)一般情況:簡(jiǎn)要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重等情況。與本次疾病雖無(wú)緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況,可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。

(4)既往史是指患者過(guò)去的健康和疾病情況。內(nèi)容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物或藥物過(guò)敏史等。

(5)個(gè)人史,婚育史、月經(jīng)史,家族史。

①個(gè)人史:記錄出生地及長(zhǎng)期居留地,生活習(xí)慣及有無(wú)煙、酒、藥物等嗜好,職業(yè)與工作條件及有無(wú)工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史,有無(wú)冶游史。

②婚育史、月經(jīng)史:婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、有無(wú)子女等。女性患者記錄初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù)、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時(shí)間(或閉經(jīng)年齡),月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況。

③家族史:父母、兄弟、姐妹健康狀況,有無(wú)與患者類似疾病,有無(wú)家族遺傳傾向的疾病。

(6)體格檢查應(yīng)當(dāng)按照系統(tǒng)循序進(jìn)行書(shū)寫(xiě)。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓,一般情況,皮膚、粘膜,全身淺表淋巴結(jié),頭部及其器官,頸部,胸部(胸廓、肺部、心臟、血管),腹部(肝、脾等),直腸肛門,外生殖器,脊柱,四肢,神經(jīng)系統(tǒng)等。

(7)?？魄闆r應(yīng)當(dāng)根據(jù)專科需要記錄?？铺厥馇闆r。

(8)輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。應(yīng)分類按檢查時(shí)間順序記錄檢查結(jié)果,如系在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查,應(yīng)當(dāng)寫(xiě)明該機(jī)構(gòu)名稱及檢查號(hào)。

(9)初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時(shí)情況,綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項(xiàng)時(shí),應(yīng)當(dāng)主次分明。對(duì)待查病例應(yīng)列出可能性較大的診斷。

(10)書(shū)寫(xiě)入院記錄的醫(yī)師簽名。

3、再次或多次入院記錄,是指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)書(shū)寫(xiě)的記錄。要求及內(nèi)容基本同入院記錄。主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀(或體征)及持續(xù)時(shí)間;現(xiàn)病史中要求首先對(duì)本次住院前歷次有關(guān)住院診療經(jīng)過(guò)進(jìn)行小結(jié),然后再書(shū)寫(xiě)本次入院的現(xiàn)病史。

4、病程記錄是指繼入院記錄之后,對(duì)患者病情和診療過(guò)程所進(jìn)行的連續(xù)性記錄。內(nèi)容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級(jí)醫(yī)師查房意見(jiàn)、會(huì)診意見(jiàn)、醫(yī)師分析討論意見(jiàn)、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項(xiàng)等。

病程記錄的要求及內(nèi)容:

(一)首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的第一次病程記錄,應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成。首次病程記錄的內(nèi)容包括病例特點(diǎn)、擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷)、診療計(jì)劃等。

1、病例特點(diǎn):應(yīng)當(dāng)在對(duì)病史、體格檢查和輔助檢查進(jìn)行全面分析、歸納和整理后寫(xiě)出本病例特征,包括陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。

2、擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷):根據(jù)病例特點(diǎn),提出初步診斷和診斷依據(jù);對(duì)診斷不明的寫(xiě)出鑒別診斷并進(jìn)行分析;并對(duì)下一步診治措施進(jìn)行分析。

3、診療計(jì)劃:提出具體的檢查及治療措施安排。

(二)日常病程記錄是指對(duì)患者住院期間診療過(guò)程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。由經(jīng)治醫(yī)師書(shū)寫(xiě),也可以由實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě),但應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師簽名。書(shū)寫(xiě)日常病程記錄時(shí),首先標(biāo)明記錄時(shí)間,另起一行記錄具體內(nèi)容。對(duì)病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書(shū)寫(xiě)病程記錄,每天至少1次,記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具

體到分鐘。對(duì)病重患者,至少2天記錄一次病程記錄。對(duì)病情穩(wěn)定的患者,至少3天記錄一次病程記錄。

(三)上級(jí)醫(yī)師查房記錄是指上級(jí)醫(yī)師查房時(shí)對(duì)患者病情、診斷、鑒別診斷、當(dāng)前治療措施療效的分析及下一步診療意見(jiàn)等的記錄。

主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補(bǔ)充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計(jì)劃等。

主治醫(yī)師日常查房記錄間隔時(shí)間視病情和診療情況確定,內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對(duì)病情的分析和診療意見(jiàn)等。

科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師查房的記錄,內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對(duì)病情的分析和診療意見(jiàn)等。

(四)疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對(duì)確診困難或療效不確切病例討論的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見(jiàn)及主持人小結(jié)意見(jiàn)等。

(五)交(接)班記錄是指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際,交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對(duì)患者病情及診療情況進(jìn)行簡(jiǎn)要總結(jié)的記錄。交班記錄應(yīng)當(dāng)在交班前由交班醫(yī)師書(shū)寫(xiě)完成;接班記錄應(yīng)當(dāng)由接班醫(yī)師于接班后24小時(shí)內(nèi)完成。交(接)班記錄的內(nèi)容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、目前情況、目前診斷、交班注意事項(xiàng)或接班診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。

(六)轉(zhuǎn)科記錄是指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時(shí),經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會(huì)診并同意接收后,由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書(shū)寫(xiě)的記錄。包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄。轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書(shū)寫(xiě)完成(緊急情況除外);轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時(shí)內(nèi)完成。轉(zhuǎn)科記錄內(nèi)容包括入院日期、轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入日期,轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入科室,患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的及注意事項(xiàng)或轉(zhuǎn)入診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。

(七)階段小結(jié)是指患者住院時(shí)間較長(zhǎng),由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療情況總結(jié)。階段小結(jié)的內(nèi)容包括入院日期、小結(jié)日期,患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、目前情況、目前診斷、診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。交(接)班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。

(八)有創(chuàng)診療操作記錄是指在臨床診療活動(dòng)過(guò)程中進(jìn)行的各種診斷、治療性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的記錄。應(yīng)當(dāng)在操作完成后即刻書(shū)寫(xiě)。內(nèi)容包括操作名稱、操作時(shí)間、操作步驟、結(jié)果及患者一般情況,記錄過(guò)程是否順利、有無(wú)不良反應(yīng),術(shù)后注意事項(xiàng)及是否向患者說(shuō)明,操作醫(yī)師簽名。

(九)會(huì)診記錄(含會(huì)診意見(jiàn))是指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)助診療時(shí),分別由申請(qǐng)醫(yī)師和會(huì)診醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的記錄。會(huì)診記錄應(yīng)另頁(yè)書(shū)寫(xiě)。內(nèi)容包括申請(qǐng)會(huì)診記錄和會(huì)診意見(jiàn)記錄。申請(qǐng)會(huì)診記錄應(yīng)當(dāng)簡(jiǎn)要載明患者病情及診療情況、申請(qǐng)會(huì)診的理由和目的,申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師簽名等。常規(guī)會(huì)診意見(jiàn)記錄應(yīng)當(dāng)由會(huì)診醫(yī)師在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后48小時(shí)內(nèi)完成,急會(huì)診時(shí)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場(chǎng),并在會(huì)診結(jié)束后即刻完成會(huì)診記錄。會(huì)診記錄內(nèi)容包括會(huì)診意見(jiàn)、會(huì)診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、會(huì)診時(shí)間及會(huì)診醫(yī)師簽名等。申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在病程記錄中記錄會(huì)診意見(jiàn)執(zhí)行情況。

(十)術(shù)前小結(jié)是指在患者手術(shù)前,由經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者病情所作的總結(jié)。內(nèi)容包括簡(jiǎn)要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項(xiàng),并記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況等。

(十一)術(shù)前討論記錄是指因患者病情較重或手術(shù)難度較大,手術(shù)前在上級(jí)醫(yī)師主持下,對(duì)擬實(shí)施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問(wèn)題及應(yīng)對(duì)措施所作的討論。討論內(nèi)容包括術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見(jiàn)及主持人小結(jié)意見(jiàn)、討論日期、記錄者的簽名等。

(十二)麻醉術(shù)前訪視記錄是指在麻醉實(shí)施前,由麻醉醫(yī)師對(duì)患者擬施麻醉進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的記錄。麻醉術(shù)前訪視可另立單頁(yè),也可在病程中記錄。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號(hào),患者一般情況、簡(jiǎn)要病史、與麻醉相關(guān)的輔助檢查結(jié)果、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式、麻醉適應(yīng)證及麻醉中需注意的問(wèn)題、術(shù)前麻醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽字并填寫(xiě)日期。

(十三)麻醉記錄是指麻醉醫(yī)師在麻醉實(shí)施中書(shū)寫(xiě)的麻醉經(jīng)過(guò)及處理措施的記錄。麻醉記錄應(yīng)當(dāng)另頁(yè)書(shū)寫(xiě),內(nèi)容包括患者一般情況、術(shù)前特殊情況、麻醉前用藥、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)方式及日期、麻醉方式、麻醉誘導(dǎo)及各項(xiàng)操作開(kāi)始及結(jié)束時(shí)間、麻醉期間用藥名稱、方式及劑量、麻醉期間特殊或突發(fā)情況及處理、手術(shù)起止時(shí)間、麻醉醫(yī)師簽名等。

(十四)手術(shù)記錄是指手術(shù)者書(shū)寫(xiě)的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過(guò)、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄,應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成。特殊情況下由第一助手書(shū)寫(xiě)時(shí),應(yīng)有手術(shù)者簽名。手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)另頁(yè)書(shū)寫(xiě),內(nèi)容包括一般項(xiàng)目(患者姓名、性別、科別、病房、床位號(hào)、住院病歷號(hào)或病案號(hào))、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過(guò)、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理等。

(十五)手術(shù)安全核查記錄是指由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方,在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開(kāi)始前和病人離室前,共同對(duì)病人身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)使用物品清點(diǎn)等內(nèi)容進(jìn)行核對(duì)的記錄,輸血的病人還應(yīng)對(duì)血型、用血量進(jìn)行核對(duì)。應(yīng)有手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方核對(duì)、確認(rèn)并簽字。

(十六)手術(shù)清點(diǎn)記錄是指巡回護(hù)士對(duì)手術(shù)患者術(shù)中所用血液、器械、敷料等的記錄,應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時(shí)完成。手術(shù)清點(diǎn)記錄應(yīng)當(dāng)另頁(yè)書(shū)寫(xiě),內(nèi)容包括患者姓名、住院病歷號(hào)(或病案號(hào))、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、術(shù)中所用各種器械和敷料數(shù)量的清點(diǎn)核對(duì)、巡回護(hù)士和手術(shù)器械護(hù)士簽名等。

(十七)術(shù)后首次病程記錄是指參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時(shí)完成的病程記錄。內(nèi)容包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡(jiǎn)要經(jīng)過(guò)、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察的事項(xiàng)等。

(十八)麻醉術(shù)后訪視記錄是指麻醉實(shí)施后,由麻醉醫(yī)師對(duì)術(shù)后患者麻醉恢復(fù)情況進(jìn)行訪視的記錄。麻醉術(shù)后訪視可另立單頁(yè),也可在病程中記錄。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號(hào),患者一般情況、麻醉恢復(fù)情況、清醒時(shí)間、術(shù)后醫(yī)囑、是否拔除氣管插管等,如有特殊情況應(yīng)詳細(xì)記錄,麻醉醫(yī)師簽字并填寫(xiě)日期。

(十九)出院記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者此次住院期間診療情況的總結(jié),應(yīng)當(dāng)在患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容主要包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。

(二十)死亡記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過(guò)的記錄,應(yīng)當(dāng)在患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包括入院日期、死亡時(shí)間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)(重點(diǎn)記錄病情演變、搶救經(jīng)過(guò))、

死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。

(二十一)死亡病例討論記錄是指在患者死亡一周內(nèi),由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持,對(duì)死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見(jiàn)及主持人小結(jié)意見(jiàn)、記錄者的簽名等。

(二十二)病重(病危)患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)病重(病危)患者住院期間護(hù)理過(guò)程的客觀記錄。病重(病危)患者護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)?？频淖o(hù)理特點(diǎn)書(shū)寫(xiě)。內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號(hào)(或病案號(hào))、床位號(hào)、頁(yè)碼、記錄日期和時(shí)間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等。記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。

1、手術(shù)同意書(shū)是指手術(shù)前,經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術(shù)的相關(guān)情況,并由患者簽署是否同意手術(shù)的醫(yī)學(xué)文書(shū)。內(nèi)容包括術(shù)前診斷、

手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、患者簽署意見(jiàn)

并簽名、經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者簽名等。

2、麻醉同意書(shū)是指麻醉前,麻醉醫(yī)師向患者告知擬施麻醉的相關(guān)情況,并由患者簽署是否同意麻醉意見(jiàn)的醫(yī)學(xué)文書(shū)。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、病案號(hào)、科別、術(shù)前診斷、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式,患者基礎(chǔ)疾病及可能對(duì)麻醉產(chǎn)生影響的特殊情況,麻醉中擬行的有創(chuàng)操作和監(jiān)測(cè),麻醉風(fēng)險(xiǎn)、可能發(fā)生的并發(fā)癥及意外情況,患者簽署意見(jiàn)并簽名、麻醉醫(yī)師簽名并填寫(xiě)日期。

3、輸血治療知情同意書(shū)是指輸血前,經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血的相關(guān)情況,并由患者簽署是否同意輸血的醫(yī)學(xué)文書(shū)。輸血治療知情同意書(shū)內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、病案號(hào)、診斷、輸血指征、擬輸血成份、輸血前有關(guān)檢查結(jié)果、輸血風(fēng)險(xiǎn)及可能產(chǎn)生的不良后果、患者簽署意見(jiàn)并簽名、醫(yī)師簽名并填寫(xiě)日期。

4、特殊檢查、特殊治療同意書(shū)是指在實(shí)施特殊檢查、特殊治療前,經(jīng)治醫(yī)師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關(guān)情況,并由患者簽署是否同意檢查、治療的醫(yī)學(xué)文書(shū)。內(nèi)容包括特殊檢查、特殊治療項(xiàng)目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng)險(xiǎn)、患者簽名、醫(yī)師簽名等。

5、病危(重)通知書(shū)是指因患者病情危、重時(shí),由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情,并由患方簽名的醫(yī)療文書(shū)。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別,目前診斷及病情危重情況,患方簽名、醫(yī)師簽名并填寫(xiě)日期。一式兩份,一份交患方保存,另一份歸病歷中保存。

6、醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動(dòng)中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令。醫(yī)囑單分為長(zhǎng)期醫(yī)囑單和臨時(shí)醫(yī)囑單。

長(zhǎng)期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號(hào)(或病案號(hào))、頁(yè)碼、起始日期和時(shí)間、長(zhǎng)期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時(shí)間、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名。臨時(shí)醫(yī)囑單內(nèi)容包括醫(yī)囑時(shí)間、臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名等。

醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時(shí)間應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師書(shū)寫(xiě)。醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚,每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個(gè)內(nèi)容,并注明下達(dá)時(shí)間,應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。醫(yī)囑不得涂改。需要取消時(shí),應(yīng)當(dāng)使用紅色墨水標(biāo)注取消字樣并簽名。

一般情況下,醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。因搶救急危患者需要下達(dá)口頭醫(yī)囑時(shí),護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍。搶救結(jié)束后,醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。

7、輔助檢查報(bào)告單是指患者住院期間所做各項(xiàng)檢驗(yàn)、檢查結(jié)果的記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、住院病歷號(hào)(或病案號(hào))、檢查項(xiàng)目、檢查結(jié)果、報(bào)告日期、報(bào)告人員簽名或者印章等。

8、體溫單為表格式,以護(hù)士填寫(xiě)為主。內(nèi)容包括患者姓名、科室、床號(hào)、入院日期、住院病歷號(hào)(或病案號(hào))、日期、手術(shù)后天數(shù)、體溫、脈博、呼吸、血壓、大便次數(shù)、出入液量、體重、住院周數(shù)等。

(十八)病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量列為醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)考核內(nèi)容,并作為晉級(jí)考核的必備項(xiàng)目。

二、病歷管理

(一)醫(yī)院成立二級(jí)病歷質(zhì)量控制體系。

1、一級(jí)質(zhì)控小組:由科主任、質(zhì)控委員(主治醫(yī)師以上職稱的醫(yī)

師)、護(hù)士長(zhǎng)組成,負(fù)責(zé)本科室病歷質(zhì)量檢查及病案評(píng)分。

2、二級(jí)質(zhì)控小組:由我院醫(yī)療質(zhì)量控制管理委員會(huì)有關(guān)人員組成,負(fù)責(zé)對(duì)門診病歷、住院部運(yùn)行病歷、存檔病案等,每月進(jìn)行一次檢查評(píng)定,臨床科室抽查住院運(yùn)行病歷、存檔病案各20份,將檢查結(jié)果進(jìn)行匯總通報(bào),并把病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量納入科室及醫(yī)務(wù)人員綜合目標(biāo)考評(píng)內(nèi)容,進(jìn)行量化管理。

(二)加強(qiáng)對(duì)運(yùn)行病歷和歸檔病案的質(zhì)量監(jiān)控。

1、病歷中的首次病程記錄、術(shù)前談話、術(shù)前小結(jié)、手術(shù)記錄、術(shù)后記錄、重要搶救記錄、特殊有創(chuàng)檢查、麻醉前談話、輸血前談話、出院診斷證明等重要記錄內(nèi)容,應(yīng)由本院主管醫(yī)師書(shū)寫(xiě)或?qū)彶楹灻?。手術(shù)記錄應(yīng)由術(shù)者或第一助手書(shū)寫(xiě),如第一助手為進(jìn)修醫(yī)師,須由本院醫(yī)師審查簽名。

2、平診患者入院后,主管醫(yī)師應(yīng)在8小時(shí)內(nèi)完成首次病程記錄。急診危重患者應(yīng)在5分鐘內(nèi)查看并處理患者,住院病歷和首次病程記錄原則上應(yīng)在2小時(shí)內(nèi)完成,因搶救患者未能及時(shí)完成的,有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記,并加以注明。

3、新入院患者,48小時(shí)內(nèi)應(yīng)有主治醫(yī)師以上職稱醫(yī)師查房記錄,一般患者每周應(yīng)有1次副高以上醫(yī)生(或科主任)查房記錄,并加以注明。上級(jí)醫(yī)師查房記錄要及時(shí)審核簽字。診療方案必須由主治及以上醫(yī)師簽名確認(rèn)。

4、各種化驗(yàn)單、報(bào)告單、配血單應(yīng)及時(shí)粘貼,嚴(yán)禁丟失。外院的醫(yī)療文件,如作為診斷和治療依據(jù),應(yīng)將相關(guān)內(nèi)容記入病程紀(jì)錄,同時(shí)將治療文件附于本院病歷中。外院的影像資料如需作為診斷或治療依據(jù)時(shí),應(yīng)請(qǐng)本院相關(guān)科室醫(yī)師會(huì)診,寫(xiě)出書(shū)面會(huì)診意見(jiàn),存于本院住院病歷中。

(三)出院病歷應(yīng)在7天內(nèi)交科室質(zhì)控護(hù)士,質(zhì)控護(hù)士7天內(nèi)交病案室歸檔。

(四)加強(qiáng)病歷安全保管,防止損壞、丟失、被盜等,復(fù)印病歷時(shí),應(yīng)由醫(yī)護(hù)人員陪同到病案室復(fù)印;對(duì)已歸檔病歷,由住院醫(yī)師寫(xiě)便條通知病案室患者所需復(fù)印項(xiàng)目,住院醫(yī)師要在便條上簽名,同時(shí)做好登記。

(五)依據(jù)有關(guān)要求與規(guī)定,建立科室及個(gè)人病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評(píng)價(jià)通報(bào)制度和獎(jiǎng)罰機(jī)制。

1、現(xiàn)將新修定的江西省《住院病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》下發(fā)各科室,各科室要組織相關(guān)人員認(rèn)真學(xué)習(xí),醫(yī)務(wù)科將根據(jù)我院醫(yī)療質(zhì)量控制管理委員會(huì)對(duì)病案的抽查結(jié)果,對(duì)出現(xiàn)缺陷的病歷每月下發(fā)一次缺陷催補(bǔ)單,科室人員必須及時(shí)到病案室修改。所有被抽查病歷必須達(dá)到甲級(jí)水平,對(duì)出現(xiàn)缺陷的病歷、乙級(jí)及丙級(jí)病歷的個(gè)人及科室將從績(jī)效中進(jìn)行處罰。

病案質(zhì)量的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

(1)甲級(jí)病歷(≥90分為甲級(jí)病歷)

病案書(shū)寫(xiě)能按規(guī)格、規(guī)定內(nèi)容書(shū)寫(xiě),能及時(shí)進(jìn)行三級(jí)查房、及時(shí)簽名,首頁(yè)、病案內(nèi)容無(wú)重要遺漏,醫(yī)療上也無(wú)失誤,病案整潔。

(2)乙級(jí)病歷(75-89.9分為乙級(jí)病歷)

有以下任何一

項(xiàng)缺陷存在,即屬乙級(jí)病歷:

①首頁(yè)3項(xiàng)未填寫(xiě)(自然缺項(xiàng)除外);

②漏報(bào)傳染病卡;

③入院記錄未在48小時(shí)按時(shí)完成;

④入院記錄中體格檢查部分遺漏整個(gè)系統(tǒng)或主要陽(yáng)性體征的;

⑤入院記錄中缺了必要的重點(diǎn)檢查;

⑥缺首次病程記錄或無(wú)特殊原因未在8小時(shí)內(nèi)完成首次病程記錄的;

⑦搶救病歷無(wú)搶救記錄;

⑧缺病人轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入記錄;

⑨缺死亡討論記錄;

⑩擇期手術(shù)缺術(shù)前總結(jié);

11病情較重或難度較大的手術(shù)缺術(shù)前討論記錄;

12缺出院(死亡)記錄;

13缺整頁(yè)病歷記錄造成病歷不完整;

14缺與主要診斷相關(guān)的輔助檢查報(bào)告;

15缺有創(chuàng)(特殊)檢查(治療)的知情同意簽署書(shū)或缺病人(近親屬)的簽名。

(3)丙級(jí)病歷(≤75分為丙級(jí)病歷)

有以下任何一項(xiàng)缺陷存在,即屬丙級(jí)病歷:

①主要項(xiàng)目造成病歷不完整(如入院記錄、病程記錄……)

②入院記錄超過(guò)48小時(shí)未完成的;

③主要疾病漏診;

④缺麻醉記錄單;

⑤缺手術(shù)記錄;

⑥缺手術(shù)知情同意簽署書(shū)或缺病人(近親屬)簽名。

2、病案質(zhì)量缺陷的處理

醫(yī)院對(duì)違反病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范與管理制度的科室在績(jī)效中進(jìn)行處罰。

(1)出現(xiàn)缺陷的病歷,科室扣除績(jī)效100元。

(2)出現(xiàn)乙級(jí)病歷,科室扣除績(jī)效200元。

(3)出現(xiàn)丙級(jí)病歷,科室扣除績(jī)效800元。

(4)門診醫(yī)師未書(shū)寫(xiě)門診病歷,科室扣除績(jī)效50元。

(5)每份病歷包括病程記錄未及時(shí)完成,科室扣除績(jī)效20元。

(6)每份病歷未及時(shí)上交,科室扣除績(jī)效10元,每延時(shí)一天加倍,依次類推。

(7)對(duì)一年內(nèi)出現(xiàn)4例以上乙級(jí)丙級(jí)病歷的科室,取消年終評(píng)優(yōu)資格;一年內(nèi)出現(xiàn)4例以上乙級(jí)丙級(jí)病歷的個(gè)人,取消年終評(píng)優(yōu)資格,予停處方權(quán)一個(gè)月,調(diào)病案室學(xué)習(xí)。