醫(yī)療核心制度范本

制定醫(yī)療核心制度是一項至關重要的任務，它旨在確保醫(yī)療服務的質量、安全和效率。作為企業(yè)管理者，我們深知規(guī)章制度對于醫(yī)療機構運營的規(guī)范性和穩(wěn)定性起著基石作用。本文將分享一些關于如何編寫醫(yī)療核心制度的經(jīng)驗和建議。

規(guī)章制度包括哪些

醫(yī)療核心制度應涵蓋以下幾個關鍵領域：

1. 醫(yī)療服務標準：明確醫(yī)療服務的流程、標準和質量控制要求。

2. 患者權益保護：規(guī)定患者信息保密、知情同意、投訴處理等制度。

3. 醫(yī)療安全：包括藥品管理、手術安全、感染控制等措施。

4. 醫(yī)療團隊管理：涉及醫(yī)務人員的職責、培訓、考核和職業(yè)發(fā)展。

5. 醫(yī)療設備與設施：設備維護、更新和使用規(guī)程。

6. 財務管理：預算編制、成本控制、收費規(guī)定等。

7. 應急處理：突發(fā)事件應急預案和危機管理機制。

作用和意義

醫(yī)療核心制度的作用和意義主要體現(xiàn)在：

1. 保證醫(yī)療質量：通過標準化流程，確保醫(yī)療服務的一致性和專業(yè)性。

2. 保障患者權益：明確權利義務，增強患者對醫(yī)療服務的信任。

3. 降低風險：預防和控制醫(yī)療事故，提高醫(yī)療安全水平。

4. 促進團隊協(xié)作：明確職責分工，提高工作效率。

5. 遵守法律法規(guī)：確保機構運作符合國家法律法規(guī)和行業(yè)規(guī)定。

怎么制定

制定醫(yī)療核心制度時，需注意以下幾點：

1. 全面性：覆蓋所有關鍵業(yè)務領域，無遺漏。

2. 合規(guī)性：遵守相關法律法規(guī)和行業(yè)標準。

3. 實用性：制度應實際可行，考慮一線工作人員的需求。

4. 參與性：廣泛征求員工意見，確保制度的接受度。

5. 定期審查：制度應隨著醫(yī)療環(huán)境變化及時修訂。

醫(yī)療核心制度范文

• 第一篇：新增醫(yī)療核心制度
• 第二篇：關于落實醫(yī)療核心制度的實施
• 第三篇：關于學習醫(yī)療核心制度的通知
• 第四篇：醫(yī)療核心制度
• 第五篇：醫(yī)療核心制度

新增醫(yī)療核心制度

一、醫(yī)療質量管理制度

1、醫(yī)療質量是醫(yī)院管理的核心內容和永恒的主題，醫(yī)院必須把醫(yī)療質量放在首位，把質量管理是不斷完善、持續(xù)改進的過程，要納入醫(yī)院的各項工作。

2、醫(yī)院要建立健全醫(yī)療質量保證體系，即建立院、科二級質量管理組織，職責明確，配備專（兼）職人員，負責質量管理工作。

2.1 醫(yī)院設置的質量管理與改進組織（如醫(yī)療質量管理委員會、病案管理委員會、 藥事管理委員會、醫(yī)院感染管理委員會、輸血管理委員會）要與醫(yī)院功能任務相適應，人員組成合理，職責與權限范圍清晰，能定期召開工作會議，為醫(yī)院質量管理提供決策依據(jù)。

2.2 院長作為醫(yī)院醫(yī)療質量管理第一責任人，應認真履行質量管理與改進的領導與決策職能；其它醫(yī)院領導干部應切實參與制定、監(jiān)控質量管理與改進過程；

2.3 醫(yī)療、護理、醫(yī)技職能管理部門行使指導、檢查、考核、評價和監(jiān)督職能。

2.4 臨床、醫(yī)技等科室部門主任全面負責本科室醫(yī)療質量管理工作。

2.5 各級責任人應明確自己的職權和崗位職責，并應具備相應的質量管理與分析技能。

3、院、科二級質量管理組織要根據(jù)上級有關要求和自身醫(yī)療工作的實際，建立切實可行的質量管理方案。

3.1 醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進方案是全面、系統(tǒng)的書面計劃，能夠監(jiān)督各部門，重點是醫(yī)療、護理、醫(yī)技科室的日常質量管理與質量的危機管理。

3.2 質量管理方案的主要內容包括：建立質量管理目標、指標、計劃、措施、效果評價及信息反饋等，加強醫(yī)療質量關鍵環(huán)節(jié)、重點

部門和重要崗位的管理。

4．健全醫(yī)院規(guī)章制度和人員崗位責任制度，嚴格落實醫(yī)療質量和醫(yī)療安全的核心制度：

4.1 核心制度包括首診負責制度、三級醫(yī)師查房制度、分級護理制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、術前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、技術準入制度等。

4.2 對病歷質量管理要重點加強運行病歷的實時監(jiān)控與管理

5．加強全員質量和安全教育，牢固樹立質量和安全意識，提高全員質量管理與改進的意識和參與能力，嚴格執(zhí)行醫(yī)療技術操作規(guī)范和常規(guī)；醫(yī)務人員“基礎理論、基本知識、基本技能”必須人人達標。

6．質量管理工作應有文字記錄，并由質量管理組織形成報告，定期、逐級上報。通過檢查、分析、評價、反饋等措施，持續(xù)改進醫(yī)療質量，將質量與安全的評價結果納入對醫(yī)院、科室、員工的績效評價評估。

7．建立與完善醫(yī)療質量管理實行責任追究的制度、形成醫(yī)療質量管可追溯與質量危機預警管理的運行機制。

8．加強基礎質量、環(huán)節(jié)質量和終末質量管理，要用《中醫(yī)診療技術操作常規(guī)》指導對患者診療工作，有條件的醫(yī)院要逐步用《臨床路徑》規(guī)范對患者診療行為。

9．逐步建立不以處罰為目標的，是針對醫(yī)院質量管理系統(tǒng)持續(xù)改進為對象的不良事件報告系統(tǒng)，能夠把發(fā)現(xiàn)的缺陷，用于對醫(yī)療質量管理制度、運行機制與程序的改進工作。

10．建立與完善目前質量管理常用的結果性指標體系基礎上，逐步形成結果性指標、結構性指標、過程性指標的監(jiān)控與評價體系。

二、重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告制度

1. 根據(jù)《醫(yī)療機構管理條例》和《醫(yī)療事故處理條例》為保證

醫(yī)療安全，提高醫(yī)療服務質量。按照衛(wèi)生部《重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告系統(tǒng)》的要求，建立相應報告制度與運行機制。

2. 醫(yī)院內部建立與完善醫(yī)療不良事件和事故監(jiān)測網(wǎng)絡體系。重點是醫(yī)療及護理差錯、輸血反應及輸血感染疾病、藥物不良反應、醫(yī)療器械所致不良事件等項目的監(jiān)測、報告、登記、處理制度。

3. 發(fā)生醫(yī)療事故或事件時，當事人應立即按程序報告上級醫(yī)師或科主任，由科主任報告醫(yī)務科并報告主管院長，由醫(yī)院上報衛(wèi)生主管部門。報告可根據(jù)事件的情況采用書面、電話、網(wǎng)絡等多種形式報告，

4. 任何人不得瞞報、漏報、謊報。醫(yī)療行政管理部門應做好督查、督辦，確保報告程序暢通。

6. 對不負責任、不履行崗位職責、不按照有關規(guī)定報告者，視情節(jié)予以處理。

7. 醫(yī)療機構發(fā)生或發(fā)現(xiàn)重大醫(yī)療過失行為后，應于 12 小時內向所在地縣級衛(wèi)生行政部門報告。

8. 7 日內向所在地縣級衛(wèi)生行政部門作出書面報告：

（1） 醫(yī)療事故爭議未經(jīng)醫(yī)療事故技術鑒定，由雙方當事人自行協(xié)商解決的；

（2） 醫(yī)療事故爭議經(jīng)醫(yī)療事故技術鑒定確定為醫(yī)療事故，雙方當事人協(xié)商或衛(wèi)生行政部門調解解決的；

（3） 醫(yī)療事故爭議經(jīng)人民法院調解或者判決解決的。

三、臨床用血管理制度

1.根據(jù)《中華人民共和國國獻血法》第十六條規(guī)定，制定本辦法。 本辦法所稱臨床用血包括使用全血和成份血。醫(yī)療機構不得使用原料血漿，除批準的科研項目外，不得直接使用臍帶血。

2.縣級以上人民政府衛(wèi)生行政部門負責對所轄醫(yī)療機構臨床用血的監(jiān)督管理。

3.醫(yī)療機構臨床用血應當遵照合理、科學的原則，制定用血計劃，不得浪費和濫用血液。醫(yī)療機構臨床用血，由縣級以上人民政府衛(wèi)生行政部門指定的血站供給。醫(yī)療機構開展的患者自身儲血、自體輸血除外。

4.醫(yī)療機構應當設立由醫(yī)院領導、業(yè)務主管部門及相關科室負責人組成的臨床輸血管理委員會，負責臨床用血的規(guī)范管理和技術指導，開展臨床合理用血、科學用血的教育和培訓。

5.二級以上醫(yī)療機構設立輸血科（血庫），在本院臨床輸血管理委員會領導下，負責本單位臨床用血的計劃申報，儲存血液，對本單位臨床用血制度執(zhí)行情況進行檢查，并參與臨床有關疾病的診斷、治療與科研。

6.醫(yī)療機構要指定醫(yī)務人員負責血液的收領、發(fā)放工作，要認真核查血袋包裝，核查內容如下：（一）血站的名稱及其許可證號；

（二）獻血者的姓名（或條形碼）、血型；（三）血液品種；（四）采血日期及時期；（五）有效期及時間；（六）血袋編號（或條形碼）；（七）儲存條件。血液包裝不符合國家規(guī)定的衛(wèi)生標準和要求應拒領拒收。

7.醫(yī)療機構對驗收合格的血液，應當認真作好入庫登記，按不同品種、血型、規(guī)格和采血日期（或有效期），分別存放于專用冷藏設施內儲存。經(jīng)辦人要簽名和簽署入庫時間。禁止接受不合格

血液入庫。

8.醫(yī)療機構的儲血設施應當保證完好，全血、紅細胞、代漿血冷藏溫度應當控制在2-6℃，血小板應當控制在20-24℃，儲血保管人員應當作好血液冷藏溫度的24小時監(jiān)測記錄。儲血環(huán)境應當符合衛(wèi)生學標準。

9.醫(yī)療機構的醫(yī)務人員應當嚴格執(zhí)行《臨床輸血技術規(guī)范》?！杜R床輸血技術規(guī)范》由衛(wèi)生部門另行制定。

10.凡患者血紅蛋白低于100g/l 和血球壓積低于30%的屬輸血適應癥。患者病情需要輸血治療時，經(jīng)治醫(yī)師應當根據(jù)醫(yī)院規(guī)定履行申報手續(xù)，由上級醫(yī)師核準簽字后報輸血科（血庫）。臨床輸血一次用血、備血量超過XXXX年毫升時要履行報批手續(xù)，需經(jīng)輸血科（血庫）醫(yī)師會診。

11.臨床科室要設立患者輸血登記本，對每一次輸血的血型、交叉結果、供血者情況要詳細記錄。

四、特診特治告知制度

1.確定患者接受特殊檢查和特殊治療項目必須經(jīng)科主治醫(yī)師及以上醫(yī)師的同意，必要時應經(jīng)過科室大查房和科室主任同意。

2.患者的主管醫(yī)師或其上級醫(yī)師應主動將進行該項檢查或治療的有關問題，特別是可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及意外情況向病人家屬或關系人講清楚，以得到他們的理解，并給予積極的配合。

3.必須征得患者同意，并應當取得其家屬或關系人同意并簽名，對神智清楚、精神狀態(tài)正常的患者簽名應屬有效。如需實施保護性醫(yī)

療或因故無法取得患者意見時，應當取得家屬或者關系人同意并簽名。應緊急施行的手術、特殊檢查和特殊治療無法取得患者意見，又無家屬或者關系人在場，或者遇到其他特殊情況時，經(jīng)治醫(yī)師應當提出醫(yī)療處置方案，經(jīng)本科室主任同意并報醫(yī)政科審批后方可施行。

4.對于那些必須進行的手術和特殊檢查治療項目，經(jīng)反復說明后仍不同意者，除上報醫(yī)政科外，應在病歷中記錄并請病人家屬及關系人簽名備案。

5.特殊病人的手術、檢查或治療申請應逐級上報醫(yī)政科，必要時上報主管院長批準。

6.醫(yī)保病人的貴重檢查、特殊治療（特別是自費部分的診治項目）、轉診等均需履行病人簽名并逐級上報審批規(guī)定。

7.因特殊情況，按自動出院處理的病人，主管醫(yī)師應同患者及家屬交代各項有關事宜，并由其在出院小結上簽名備案，必要時由醫(yī)政科審批。

8.手術、麻醉等項目按規(guī)定在專用表格上簽名，其他的特殊治療項目在病程記錄上及各專用表格上簽名。

9.對違反上述各項規(guī)定者，應給予批評教育；由此造成的醫(yī)療糾紛，當事人及其科室應承擔調解主要責任，如涉及法律問題或造成經(jīng)濟損失，將按相關規(guī)定另行處罰。

關于落實醫(yī)療核心制度的實施、執(zhí)行、缺陷改進方案

為進一步加強醫(yī)療管理，保障醫(yī)療質量和醫(yī)療安全，迎接醫(yī)院創(chuàng)“三乙”等級檢查，根據(jù)院長辦公會有關精神，按照衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔XXXX年〕38號（《衛(wèi)生部關于印發(fā)<XXXX年“以病人為中心，以提高醫(yī)療服務質量為主題”的醫(yī)院管理年活動方案>的通知》）、衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔XXXX年〕82號（《衛(wèi)生部辦公廳關于印發(fā)<XXXX年“醫(yī)療質量萬里行”活動方案>的通知》）有關要求，結合醫(yī)院實際，制定本方案。

一、活動主題

狠抓核心制度落實，不斷提高醫(yī)療質量；

狠抓醫(yī)德醫(yī)風建設，不斷擴大社會影響。

二、指導思想

以病人為中心，以點帶面，示范先行，提高醫(yī)療質量，保障醫(yī)療安全。

三、活動步驟

（一）第一檢查階段（XXXX年1月1日～3月31日）

重點督查疑難病案討論制度、查房（三級醫(yī)生、科主任、院長查房）制度。

（二）第二檢查階段（XXXX年4月1日～XXXX年6月30）

重點督查病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度。

（三）第三檢查階段（XXXX年7月1日～XXXX年9月30日）

重點督查死亡病例討論制度、查對制度、會診制度。

（四）第四檢查階段（XXXX年10月1日～XXXX年12月31日）

重點督查首診負責制度、危重患者搶救制度、臨床用血審核制度。

（五）總結交流階段（每一階段結束后）

對活動開展情況進行總結，并形成總結報告，同時召開活動經(jīng)驗交流會，對工作成效好的個人予以表彰。

四、工作措施

（一）本科各級各類人員必須提高對落實核心制度重要性的認識，科主任為本活動的第一責任人，全面負責本活動的所有工作。

（二）本科必須嚴格執(zhí)行醫(yī)療質量和醫(yī)療安全的核心制度，有效防范、控制醫(yī)療風險，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質量和安全隱患。

（三）本科必須對照本活動方案要求，開展醫(yī)療質量和醫(yī)療安全核心制度自查活動，查找醫(yī)療隱患和薄弱環(huán)節(jié)，通過檢查、分析、評價、反饋等措施，持續(xù)改進醫(yī)療質量。

（四）本科必須加強核心制度的學習，強化全員質量和安全教育，牢固樹立質量和安全第一的意識，提高全員質量管理與改進的意識和參與能力。要求所有醫(yī)生尤其是畢業(yè)10年以內的醫(yī)生必須人人能背誦，人人能過關。

（五）本科每一階段結束后均必須進行總結，總結通過周會匯報和書面匯報形式進行，周會匯報由辦公室安排，書面匯報在每一階段結束的下一周必須交醫(yī)務部。

關于學習醫(yī)療核心制度的

通知

各科室：

為了加強掌握醫(yī)療法律法規(guī)和醫(yī)療核心制度，提高醫(yī)療服務質量，加強醫(yī)院內涵建設、能力建設和醫(yī)院管理，逐步健全完善醫(yī)院管理制度，規(guī)范醫(yī)療行為，保證醫(yī)療安全。經(jīng)研究決定，擬定于XXXX年8月6日晚19：30分全院醫(yī)技人員準時在三樓會議室學習醫(yī)療核心制度。各科室做好通知。按時參加，不得無故請假及遲到。安底中心衛(wèi)生院醫(yī)務科XXXX年8月6日8：30分

醫(yī)療核心制度

一、三級醫(yī)生查房制度

1 科主任、主任醫(yī)師查房制度

⑴ 每周查房1-2次，應有主治醫(yī)師、總住院醫(yī)師、住院醫(yī)師、進修醫(yī)師、實習醫(yī)師、護士長等有關人員參加。

⑵ 主要解決疑難病例、審查新入院危重患者的診療計劃，決定重大手術及特殊檢查、新的治療方法及主持全科會診。

⑶ 抽查醫(yī)囑、病歷質量、護理質量、指導實踐，不斷提高醫(yī)療水平。

⑷ 利用典型病例進行教學查房，提高教學水平

⑸ 聽取各級醫(yī)師、護士對醫(yī)護的意見，提出解決問題的辦法和建議。

⑹ 進行必要的教學工作，督導下級醫(yī)師按規(guī)定完成各項醫(yī)療工作。

2 主治醫(yī)師查房制度

⑴ 每日查房一次，查房在上午進行，應有住院醫(yī)師或進修、實習醫(yī)師、護士長參加

⑵ 對分管患者進行系統(tǒng)查房，確定診斷及治療方案、手術方式、檢查措施，了解病情變化及療效。

⑶ 對危重患者應隨時巡視檢查和重點查房，必要時進行晚查房

⑷ 對新入患者、診斷不明或治療效果不佳的病例，進行重點檢查和討論，查明原因。 ⑸ 疑難危重及特殊病例，應及時向科主任匯報并請上級醫(yī)師查房

⑹ 對常見病、多發(fā)病和其他典型病例每周進行一次教學查房，結合實際、系統(tǒng)講解，不斷提高下級醫(yī)師的業(yè)務水平

⑺ 檢查病歷各項醫(yī)療記錄，檢查醫(yī)囑情況及治療效果

⑻ 檢查住院醫(yī)師、進修醫(yī)師醫(yī)囑，避免和杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生，簽發(fā)會診、特殊檢查申請單，審查特殊藥品處方、病歷首頁并簽字

⑼ 決定患者出院、?？萍稗D院

⑽ 了解患者的病情變化和心理需求，并征求對飲食、生活、診療的意見

⑾ 注意傾聽醫(yī)護人員和患者對醫(yī)療、護理、生活飲食、醫(yī)院管理各方面意見，協(xié)助護士長做好病房管理

3 住院醫(yī)師查房制度

⑴ 對所管理的患者每日上下午至少查房兩次，危重和新入患者及手術患者重點查房并增加巡視次數(shù)，發(fā)現(xiàn)病情變化及時處理

⑵ 對危重、疑難的新入院患者及特殊病例應及時向上級醫(yī)師匯報

⑶ 及時修改進修、實習醫(yī)師書寫的各種醫(yī)療記錄，審查和簽發(fā)實習醫(yī)師處方、化驗檢查單、會診申請單等醫(yī)療文件

⑷ 向進修實習醫(yī)師講解診斷要點、體檢方法、治療原則、療效判定及診療操作要點，分析檢查結果的臨床意義

⑸ 檢查當日醫(yī)囑執(zhí)行情況、患者飲食及生活情況，主動征求患者對醫(yī)療、護理及管理方面的意見

⑹ 做好上級醫(yī)師查房的各項準備工作，查房時向上級醫(yī)師報告病歷

⑺ 未取得醫(yī)師資格證的住院醫(yī)師必須在高年資住院醫(yī)師或主治醫(yī)師職稱以上醫(yī)師的具體指導下完成一般臨床工作，不得單獨處理患者和值班，違反規(guī)定產(chǎn)生的后果由上級帶教醫(yī)師負全部責任

三級醫(yī)師查房均需經(jīng)管醫(yī)師認真記錄，切實反映三級醫(yī)師查房活動內容，記錄中須寫各級醫(yī)師專業(yè)技術職務、姓名全稱等。

二、會診制度

（一）平會診在24小時內完成，急會診5分鐘內到達

（二）院內會診

1、疑難、危重、急診患者需多學科聯(lián)合會診的，由該病區(qū)科主任提出申請

2、申請會診科室需填寫《疑難、危重病例討論申請登記表》，科主任簽字，由醫(yī)務部組織會診。院內會診應提前24小時報醫(yī)務部。院內急會診隨時安排。

3、院內會診須由副主任醫(yī)師及以上人員擔任?？浦魅螒J真安排，及時到達會診科室，醫(yī)務部備案。

4、院內會診由科主任主持，科主任外出時由副主任以上人員主持，必要時請醫(yī)務部負責人、主管院長參加。會診意見由經(jīng)治醫(yī)師整理、上級醫(yī)師簽字后記入病程記錄。

（三）術中會診

1、在術中發(fā)現(xiàn)疑難或需要其他?？漆t(yī)師協(xié)助診治或搶救時，將所邀請的醫(yī)師及目的由巡回護士電話通知相應科室的辦公護士或行政總值班，辦公護士或行政總值班通知醫(yī)師后及時將通知情況回復給手術室巡回護士。必要時依次向醫(yī)務部、主管院長匯報

2、被邀請者接到電話后必須在5分鐘內到手術室參加會診或搶救。

（四）請院外專家會診

1、各科室在診療工作中遇到復雜疑難問題，經(jīng)三級檢診、院內會診仍不能解決的，由患者所在科室主任向醫(yī)務部提出邀請外院專家會診意向，經(jīng)同意后，科室填寫《院外專家會診邀請函》，寫明擬邀請會診的醫(yī)院、電話、專家、時間、目的及病情摘要，由醫(yī)務部負責聯(lián)系辦理。

2、邀請院外專家前來會診或手術，需要電視、報紙、院內宣傳的，由邀請科室將宣傳內容交醫(yī)務部審核，黨務宣傳科負責宣傳事宜。

（五）外出會診

1、醫(yī)師外出會診是指醫(yī)師經(jīng)所在醫(yī)院批準，為其他醫(yī)院特定的患者開展執(zhí)業(yè)范圍的診療活動。

2、醫(yī)師未經(jīng)所在醫(yī)院批準，不得擅自外出會診。

3、外院邀請我院醫(yī)師外出會診，應有書面會診邀請函，用電話或電子郵件邀請會診的，事后應及時補辦書面手續(xù)。

4、邀請醫(yī)院支付會診費用應當統(tǒng)一支付給會診醫(yī)院，不得支付給會診醫(yī)師本人。

5、會診費用：患者要求會診的由患者承擔，按照我省省級醫(yī)院服務價格手冊的規(guī)定會診費為人民幣100元，差旅費另計。醫(yī)院科室根據(jù)診療需要邀請的差旅費由醫(yī)院承擔，屬患者主動要求邀請的差旅費由患者承擔。

6、醫(yī)師在國家法定節(jié)假日完成會診任務的，會診醫(yī)院應當按照國家有關規(guī)定提高會診醫(yī)師的報酬標準

7、醫(yī)師私自外出會診者如有違反《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》有關規(guī)定的，按照《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第三十七條相關規(guī)定處理

三、轉診制度

1、住院病人所患疾病，涉及其他專業(yè)科室范圍，由主管醫(yī)師提出，主治醫(yī)師，經(jīng)被邀請科室前來會診同意轉科后，主管醫(yī)師應向主治醫(yī)師匯報，當獲得主治醫(yī)師同意后，即可辦理轉科手續(xù)

2、主管醫(yī)師應向轉入科室聯(lián)系床位及確定轉去時間

3、主管醫(yī)師要仔細檢查病人在本科室住院期間的所有診療工作，存在問題或有不完善的地方，適當加以處理，必要時還需請教主治醫(yī)師指示

4、主管醫(yī)師在?？魄耙獙懗鲛D科記錄，經(jīng)會診醫(yī)師在會診單上簽署意見，轉出科持會診單聯(lián)系好床位（急診搶救除外）方能轉科

5、開出轉科醫(yī)囑，整理病人所有的醫(yī)囑，清除不必要的醫(yī)囑，盡量簡化，便于轉入科室掌握

6、仔細整理住院病歷，審視有無尚存在欠完整之處，在轉出前要及時補充，轉入科室參考

7、通知家屬來院，將轉科情況告知家屬

8、主管醫(yī)師應向病人交代病情，將本科的診斷及診療情況，概要地說明，并著重說明?？频脑?、目的和必要。解除病人顧慮，能使病人安心地轉入新的科室接受治療

9、通知住院處，病人轉入某科某病房

10、病人轉出時，病人的主管醫(yī)師需陪送到轉入科病房，并向值班醫(yī)師交代有關情況后離開病房

11、如專科過程中病情有變時，待病情穩(wěn)定后，再轉科

12、若病情需要兩科共管者，應以轉入科為主，協(xié)商處理，轉出科室定期按時查房

四、病歷書寫制度

（一）基本要求：

1、病例一律用藍黑墨水筆書寫，力求客觀、真實、準確、及時、完整，字跡清楚、整潔，書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應當用雙線劃在錯字上，不得采用刮、涂等

2、病歷一律用中文書寫，無正式譯名的病名，以及藥名等可以例外。診斷、手術應按照疾病和手術分類名稱填寫

3、病歷應當按照規(guī)定的內容書寫，并由相應醫(yī)務人員簽名。實習、進修、試用期醫(yī)務人員書寫的病歷，應當經(jīng)過在本醫(yī)院合法執(zhí)業(yè)醫(yī)務人員審閱、修改并簽名。

4、上級醫(yī)務人員有審查修改下級醫(yī)務人員書寫病歷的責任。修改時，應當注明修改日期，修改人員簽名，并保持原記錄清楚、可辨

5、因搶救急?；颊?，未能及時書寫病歷的，有關醫(yī)務人員應當在搶救結束后6小時內據(jù)實補記，并加以注明

6、對按照有關規(guī)定需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動（如特殊檢查、特殊治療、手術、實驗性臨床醫(yī)療等），應由患者本人簽署同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r，應當由其法定代理人簽字；患者因病或其他原因無法簽字時，應當由其近親屬簽字，沒有近親屬的，由其關系人簽字；為搶救患者，在法定代理人或近親屬、關系人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)院負責人或被授權的負責人簽字

因實施保護性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應當將有關情況通知患者近親屬，由患者近親屬簽署同意書，并及時記錄。患者無近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或關系人簽署同意書

（二）住院病歷的書寫要求

1、對新入院患者必須書寫一份住院病歷，內容包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、民族、婚姻、工作單位或住所、入院日期、記錄日期、病史陳述者、可靠程度、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、個人生活史、月經(jīng)史、生育史、體格檢查、化驗檢查、小結、初步診斷、治療處理意見等，由醫(yī)師書寫并簽字。

2、書寫時力求詳盡、整齊、準確，要求入院后24小時內完成，急診應即刻檢查填寫。24小時內入出院記錄應于患者出院后24小時內完成，24小時內入院死亡記錄應當于患者死亡后24小時內完成。

3、住院醫(yī)師、進修醫(yī)師書寫住院記錄（入院志），病歷其他部分如無特殊規(guī)定可由實習醫(yī)師負責填寫，經(jīng)本院有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的醫(yī)師審查簽字，并做必要的補充修改；

4、因同一疾病再次或多次入院者應寫再次入院病歷，其特點有：主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間；現(xiàn)病史中要求首先對本次住院前歷次有關住院診療經(jīng)過進行小結，然后再書寫本次入院的現(xiàn)病史。

5、患者入院后，必須于24小時內進行擬診分析，提出診療措施，并記于病程記錄內

6、病程記錄包括病情變化、檢查所見、鑒別診斷、上級醫(yī)師對病情的分析及診療意見、治療經(jīng)過和效果。凡施行特殊處理時要記明實施方法和時間。對病危患者應當根據(jù)病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少一次，記錄時間應當具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師負責記載，主治醫(yī)師應有計劃地進行檢查、修改并簽字

7、科內或全院性會診及疑難病例討論，應做詳細記錄。請他科醫(yī)師會診由會診醫(yī)師填寫記錄并簽字

8、手術患者的術前小結、術前討論、手術記錄、麻醉記錄、術后總結，均應詳細地寫入病程記錄內并另附手術記錄單

9、凡移交患者均需由交班醫(yī)師在病程記錄內寫交班小結，接班醫(yī)師寫接班小結。階段小結由經(jīng)治醫(yī)師負責寫入病程記錄內。

10、凡決定轉診、轉科或轉院的患者，經(jīng)治醫(yī)師必須書寫較為詳細的轉診、轉科、或轉院記錄，主治醫(yī)師審查簽字。轉院記錄最后由科主任審查簽字

11、各種檢查回報單應按順序黏貼，各種病情介紹單或診斷證明書亦應附于病歷后；

12、出院小結和死亡記錄應在24小時完成。出院小結內容包括病歷摘要及各項檢查要點、住院期間的病情轉歸及治療過程、效果、出院時情況、出院后注意事項、出院帶藥（特殊藥品須寫明劑量、用法和使用天數(shù)）和隨診計劃，由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽字。死亡病歷除病歷摘要、治療經(jīng)過外，應記載搶救措施、死亡時間、死亡原因，由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽字。死亡后做病理解剖的應有詳細的病理解剖的記錄及病理診斷。死亡病歷討論也應做詳細記錄。

五、危重病人搶救流程

搶救工作應由副主任醫(yī)師以上人員統(tǒng)一指揮。在上級醫(yī)師未到之前值班醫(yī)師或在場醫(yī)護人員按復蘇搶救基本原則果斷進行處理，具體流程如下

1、 建立靜脈通道，留取血標本用于各項化驗檢查

2、 吸氧、吸痰、留置導尿等，測生命體征

3、 專人做好搶救過程記錄，記錄要求及時、準確、清楚、扼要、完整，并必須注明執(zhí)行時

間，當班護士必須簽名

4、 記錄內容包括：病人到達（或發(fā)?。r間、搶救開始時間、搶救人員到場時間，所采用

的各種處置（如使用的藥品，液體、化驗及電除顫、氣管插管等處理措施），患者的生命體征情況（如血壓、脈搏、呼吸、尿量、瞳孔變化等），要求具體到分鐘。

5、 各種藥品的安掊、輸液空瓶、輸血空袋等用完后暫行保留6小時，以便統(tǒng)計和查對，避

免醫(yī)療差錯。

6、 經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師須在搶救結束后6小時內完成搶救記錄，搶救主持者必須檢查搶救

記錄是否做到準確、清楚和完整并簽字

7、 重大搶救結束后，科主任應及時進行搶救總結，由參與搶救工作人員參加，總結內容包

括：

⑴、患者的搶救處理是否及時、正確

⑵、 組織工作是否得力，醫(yī)護配合如何

⑶、 搶救中有和經(jīng)驗教訓

六、病例討論制度

醫(yī)療核心制度

一、住院醫(yī)師崗位職責

1．在科主任領導和上級醫(yī)師指導下，根據(jù)工作能力、年資，負責一定數(shù)量病員的醫(yī)療工作。擔任住院、門診、急診值班。

2．書寫病歷。新入院的病歷，一般應在病員入院24小時內完成。檢查和修改實習醫(yī)師的病歷記錄，負責病員住院期間的病程記錄，及時完成出院病員病歷小結。

3．對病員進行檢查、診斷、治療，開寫醫(yī)囑并檢查其執(zhí)行情況，同時還要做一些必要檢驗等工作。

4．及時向主治醫(yī)師報告診斷、治療上的困難及病情變化，提出需要轉科或出院的意見。

5．住院醫(yī)師對所管病員應全面負責，在下班前做好交班工作。對需要特殊處理和交待的病員，應向值班醫(yī)生重點交班并寫好交班記錄。

6．參加科內查房。對所管病員每天至少上下午各巡視一次。對上級醫(yī)師查房（巡視等）應詳細匯報病員病情和診療意見。請他科會診時，嚴防差錯事故。

7．認真執(zhí)行各項規(guī)章制度和技術操作常規(guī)，嚴防差錯事故。

8．認真學習，運用先進醫(yī)學科學技術，積極開展新技術、新療法，積極參加科研工作。

9．隨時了解病員的思想、生活情況，征求病員對醫(yī)療、護理的意見，做好病員的思想工作，做好告知等談話手續(xù)。

10．按計劃參加門診，急診工作，并執(zhí)行門診，急診工作制度。

二、臨床各科主治醫(yī)師崗位職責

1．在科主任領導和主任（副主任）醫(yī)師指導下，負責本科范圍內的醫(yī)療、教學、科研、預防工作。

2．指導下級醫(yī)師進行診斷治療，醫(yī)療文件修改，病案討論，會診，轉診等各項工作。

3．按時查房，具體參加指導住院醫(yī)師進行診斷，治療和技術操作。

4．掌握病員的病情變化，病員發(fā)生病危，死亡，醫(yī)療事故及其它重要問題時，應及時處理，并向科主任匯報。

5．負責病房的臨床病例討論及會診，檢查，修改下級醫(yī)師書寫的醫(yī)療文件，決定病員出院，審簽出（轉）院病案。

6．認真執(zhí)行各項規(guī)章制度和技術操作常規(guī)，經(jīng)常檢查本病房的醫(yī)療護理質量，嚴防差錯事故，協(xié)助護士搞好病房管理。

7．組織本組醫(yī)師學習與運用先進醫(yī)學技術，開展新技術、新療法，進行科研工作，作好資料積累，及時總結經(jīng)驗。

8．擔任臨床教學，指導進修、實習醫(yī)師的工作。

9．按醫(yī)院規(guī)定參加值班、門診、出診、會診工作。

臨床主任（副主任）醫(yī)師崗位職責

作者： 來源：中國安全信息網(wǎng) 發(fā)布時間：XXXX年12月07日 點擊數(shù)： 108

三、臨床主任（副主任）醫(yī)師崗位職責

1．在科主任領導下，負責指導全科醫(yī)療、教學、科研技術的培養(yǎng)及理論提高工作。

2．定期查房并親自參加指導急，重，疑，難病例的搶救工作和特殊疑難死亡病例的討論、會診。

3．指導本科副主任醫(yī)師，住院醫(yī)師做好醫(yī)療，教學，科研各項工作和基本功訓練。

4．擔任教學和進修，實習人員的培訓工作。

5．運用國內外先進經(jīng)驗指導臨床實踐，不斷開展新技術，進行科學研究，提高醫(yī)療質量。

6．督促下級醫(yī)師認真執(zhí)行各項規(guī)章制度和醫(yī)療操作規(guī)程。

7．每周不得少于兩個半天的門診工作。

四、醫(yī)療核心制度的內容

1、首診負責制 2、三級醫(yī)師查房制度 3、疑難病例討論制度 4、會診制度 5、危重患者搶救制度 6、手術分級管理制度 7、術前討論制度 8、死亡病例討論制度 9、查對制度 10、醫(yī)生交接班制度 11、新技術準入制度 12、病例管理制度 13、臨床用血管理制度。

五、疑難病例討論時，主管醫(yī)師應記錄哪些內容？

1、討論日期 2、主持人及參加人員的專業(yè)技術職務 3、病情報告及討論目的 4、參加人員發(fā)言 5、討論意見 6、確定性或結論性意見記錄于病程記錄。

六、會診制度的內容

1、急診會診 2、科內會診 3、科間會診 4、全院會診 5、院外會診。

七、三級醫(yī)師查房應重點巡視的內容

1、住院醫(yī)師要求重點巡視急危重、疑難、待診斷、新入院、手術后的患者，同時巡視一般患者。

2、主治醫(yī)師要求對所管患者進行系統(tǒng)查房。尤其對新入院、急危重、診斷未明及治療效果不佳的患者進行重點檢查與討論。⑴要解決疑難病例及問題；⑵審查對新入院、重?；颊叩脑\斷、診療計劃;⑶決定重大手術及特殊檢查治療。⑷、抽查醫(yī)囑、病歷、醫(yī)療、護理質量。

3、主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）⑴要解決疑難病例及問題；⑵審查對新入院、重危患者的診斷、診療計劃；⑶決定重大手術及特殊檢查治療；⑷抽查醫(yī)囑、病歷、醫(yī)療、護理質量。

醫(yī)療核心制度的具體內容

一、首診負責制度

1、第一次接診的醫(yī)師或科室為首診醫(yī)師和首診科室，首診醫(yī)師對患者的檢查、診斷、治療、搶救、轉院和轉科等工作負責。

2、首診醫(yī)師必須詳細詢問病史，進行體格檢查、必要的輔助檢查和處理，并認真記錄病歷。對診斷明確的患者應積極治療或提出處理意見；對診斷尚未明確的患者應在對癥治療的同時，應及時請上級醫(yī)師或有關科室醫(yī)師會診。

3、首診醫(yī)師下班前，應將患者移交接班醫(yī)師，把患者的病情及需注意的事項交

待清楚，并認真做好交接班記錄。

4、對急、危、重患者，首診醫(yī)師應采取積極措施負責實施搶救。如為非所屬專業(yè)疾病或多科疾病，應組織相關科室會診或報告醫(yī)院主管部門組織會診。危重癥患者如需檢查、住院或轉院者，首診醫(yī)師應陪同或安排醫(yī)務人員陪同護送；如接診醫(yī)院條件所限，需轉院者，首診醫(yī)師應與所轉醫(yī)院聯(lián)系安排后再予轉院。

5、首診醫(yī)師在處理患者，特別是急、危、重患者時，有組織相關人員會診、決定患者收住科室等醫(yī)療行為的決定權，任何科室、任何個人不得以任何理由推諉或拒絕。

二、三級醫(yī)師查房制度

1、醫(yī)療機構應建立三級醫(yī)師治療體系，實行主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師）、主治醫(yī)師和住院醫(yī)師三級醫(yī)師查房制度。

2、主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）或主治醫(yī)師查房，應有住院醫(yī)師和相關人員參加。主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）查房每周2次；主治醫(yī)師查房每日1次。住院醫(yī)師對所管患者實行24小時負責制，實行早晚查房。

3、對急危重患者，住院醫(yī)師應隨時觀察變化并及時處理，必要時可請主治、主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）臨時檢查患者。

4、對新入院患者，住院醫(yī)師應在入院8小時內查看患者，主治醫(yī)師應在48小時內查看患者并提出處理意見，主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）應在72小時內查看患者并對患者的診斷、治療、處理提出指導意見。

5、查房時，住院醫(yī)師要報告病例摘要、目前病情、檢查化驗結果及提出需要解決的問題。上級醫(yī)師可根據(jù)情況做必要的檢查，提出診治意見，并做出明確的指示。

6查房的內容：⑴、住院醫(yī)師查房，要求重點巡視急危重、疑難、待診斷、新入院、手術后的患者，同時巡視一般患者。 ⑵、主治醫(yī)師查房，要求對所管患者進行系統(tǒng)查房。尤其對新入院、急危重、診斷未明及治療效果不佳的患者進行重點檢查與討論。⑶、主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）查房，要解決疑難病例及問題；審查對新入院、重?；颊叩脑\斷、診療計劃；決定重大手術及特殊檢查治療；抽查醫(yī)囑、病歷、醫(yī)療、護理質量。

三、疑難病例討論制度

1、凡遇疑難病例、入院三天內未明確診斷、治療效果不佳、病情嚴重等均應組織會診討論。

2、會診由科主任或主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）主持，召集有關人員參加，認真進行討論，盡早明確診斷，提出治療方案。

3、主管醫(yī)師須事先做好準備，將有關材料整理完善，寫出病歷摘要，做好發(fā)言準備。

4、主管醫(yī)師應作好書面記錄，并將討論結果記錄于疑難病例討論記錄本。

醫(yī)療核心制度試題

醫(yī)療核心制度考試題

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醫(yī)療核心制度有哪些

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